A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-5咳嗽或鼾声高

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-6感觉冷

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-7感觉热

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-8做恶梦

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-9疼痛不适

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周5-10其它影响睡眠的事情

如有，请说明：

6。近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量A。很好 B。较好 C。较差 D。很差7。近1个月，您用药物催眠的情况

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周8。近1个月，您常感到困倦吗

A。无 B。＜1次/周 C。1-2次/周 D。≥3次/周9。近1个月，您做事情的精力不足吗

A。没有 B。偶尔有 C。有时有 D。经常有一、 躯体症状（最近3个月）

1。您感觉身体总体健康状况如何？A。好 B。一般 C。差2。您感到疲劳乏力或者周身不适吗？A。没有 B。偶尔 C。经常3。您视力有下降吗？

A。没有 B。轻微 C。明显4。您听力有下降吗？A。没有 B。轻微 C。明显

5。您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A。没有 B。偶尔 C。经常6。您出现过吞咽不适、哽咽感吗？A。没有 B。偶尔 C。经常7。您有明显的咳嗽、咳痰吗？A。没有 B。偶尔 C。经常8。您有过咳痰带血或咯血吗？A。没有 B。偶尔 C。经常9。您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A。没有 B。偶尔 C。经常

10。您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A。没有 B。偶尔 C。经常11。您感到低热（体温偏高）吗？

A。没有 B。偶尔 C。经常12。您感到头晕或头昏吗？A。没有 B。偶尔 C。经常