新型农村合作医疗调查问卷表
请逐项填写，并将符合您自身情况的选项填入“（）”内、在“__”处填上适当内容，注意题型。答案并无对错之分，问卷不记名，您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，再次感谢您的合作！论文网
1、您的性别（ ）【单选题】
A 男 B 女
2、您的年龄（ ）【单选题】
A 18—30岁 B 30—45岁 C 45—60岁 D 60岁以上 E 18岁以下
3、家庭年收入水平（ ）【单选题】
A 1000元以下 B 1000-4999元 C 5000-9999元 D 10000-19999元
E 20000元以上
3、您的文化程度（ ）【单选题】
A 未受教育 B小学 C初中 D高中 E中技、中专 F大专 G本科及以上
4、您在生病时会选择（ ）【单选题】
A 村卫生所或乡卫生院 B 县级医院 C 市级医院
D 能忍则忍，不能忍则拖，一般不会选择去医院 E 其他____
5、您是否参加了新型农村合作医疗（）【单选题】
A 是 B 否
6、您参加新型农村合作医疗的原因是（）【单选题】
A 自愿，觉得制度好
B 干部或医生的动员宣传
C 看见周围的人参加了自己也跟着参加
D 由于其他原因被迫参加
7、您对新型农村合作医疗得了解程度如何（）【单选题】
A 非常了解 B 一般了解 C 较少了解 D 不清楚
8、您对新型农村合作医疗的参合意愿是怎么样的（）【单选题】
A 迫切要求参加 B 愿意参加 C 不愿意参加 D 无所谓
9、您对于新型农村合作医疗运行情况满意吗（）【单选题】
A 满意 B 基本满意 C 不满意
10、您对于目前报销手续有什么看法（）【单选题】
A 很好，易于基金规范管理 B 比较繁琐 C 可以接受
11、您觉得现阶段卫生院面临的困难和需要解决的问题主要是（ ）【单选题】
A 增加医生人数，改建、扩建卫生基础措施
B 增加药品种类，改善医疗设备
C 提高医生自身水平，改善服务态度
D 其他____
12、明年您还要参加新型农村合作医疗吗（ ）【单选题】
A 参加 B 不参加 C 不清楚
13、参合有没有在现实生活上减轻您的经济负担（ ）【单选题】
A 参合费用加重了经济负担
B 和原来没有区别
C 减轻了经济负担，但是效果不是很显著
D 明显减轻经济负担
14、如果您对新型农村合作医疗制度有什么意见或建议，可以写在下面【开放题】_
上一篇：养老保险制度养老金核算访谈提纲
下一篇：大学生网购调查问卷表