上海市失独者调查问卷表
一、基本情况调查
1、您的年龄是？
A.30-40 B.40-50 C.50-60 D.60以上
2、您的性别？
A．男 B.女
3、目前您家庭的月平均收入是多少？
A.2500以上 B.2500-3000 C.3000-3500 D.3500-4000 E.4000以上
4、孩子离开后您的婚姻有变化吗？
A.有 B.无 论文网
5、您目前的婚姻状况？
A.较好 B.离婚 C.丧偶
6、您的孩子是在什么年龄离开的？
A.10-20 B.20-30 C.30以上
7、您孩子离世的原因？
A.疾病 B.意外事故 C.自杀 D.他杀 E.其他
二、养老需求调查
8、您目前的养老困境有哪些？
A.经济问题 B.医疗问题 C.生活照料问题 D.心理抚慰问题 E.居住问题
F.其他
9、您希望得到政府的哪些帮助？
A.提高经济补助 B.提供医疗保障 C.提供精神抚慰 D.优先进入养老院
E.给予领养或生育支持 F.提供生活照料帮助 G.其他
10、您需要什么样的医疗方式？
A.上门医疗服务 B.定点医疗服务 C.每年定期体检 D.专人陪同医疗服务
E.减免医疗费用 F.其他
11、您需要什么样的日常生活照顾？
A.社区普通服务 B.志愿者服务 C.专业人员服务 D其他
12、 您心情低落时愿意找谁倾诉？
A.家人 B.朋友或同事 C.心理医生 D.其他失独者
E.社区工作者 F.不愿找人倾诉 G.其他
13、您需要的养老模式是？
A.养老机构养老 B.社区养老 C.以房养老 D.失独者集中养老
E.独自养老 F.其他
谢谢您的参与，如果您还有其他的想法或建议，希望您能告诉我
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