尊敬的先生/女士：

   您好

感谢您在百忙之中阅读这份调查表，并回答我们所提出的问题。本次调查是建筑施工危险源辨识和控制中一个重要的环节，非常感谢您能接受本次调查，您的意见将会是我们研究的重要依据，对于您所提供的意见我们将严格保密。

以下所罗列出的是在塔吊工程中可能会产生的危险源种类，请您根据个人经验及体会从三方面进行打分，其分别为发生事故或者发生危险事件可能性、施工管理或者作业人员容易暴露在危险环境频率、发生事故所导致的后果的严重程度。

发生事故或者发生危险事件可能性及施工管理或者作业人员容易暴露在危险环境频率、这两个方面的分值控制在10—0.1分，分值越高表示可能性及频率最高，其余随着可能性的降低依次递减。发生事故所导致的后果的严重程度的分值在100—1,分值越高表示最为严重，其余随着严重性的降低依次递减。调查表如下：

序号 危险源 发生事故或者发生危险事件可能性L 施工管理或者作业人员容易暴露在危险环境频率E 发生事故所导致的后果的严重程度C

1 塔吊作业方案不合要求 　 　 　

2 塔吊拆卸设备失衡 　 　 　

3 无资安装拆除维护 　 　 　

4 塔吊设备缺陷 　 　 　

5 安全防范措施不到位 　 　 　

6 未正确使用吊具索具 　 　 　

7 司机操作 　 　 　

8 指挥人员不了解设备情况 　 　 　

9 塔吊设备超载作业 　 　 　

10 作业构件堆放不符合要求 　 　 　

11 高处作业人员违章作业 　 　 　

12 作业平台不合条件要求 　 　 　

13 警戒管理不符合要求 　 　 　

14