爱的同学：

你好！为了解小学生的学习现状，对进一步提高小学生的学习积极性提出相应的建议和对策，我们正在开展一项关于小学高年级学生学习现状的研究。

本次调查完全采取匿名形式，不会对任何个人或学校造成负面影响。答案无对错之分，请你根据实际情况作答。希望你认真阅读每一道题，在最适合的选项上划“√”。

谢谢你的合作！祝你身体健康、学习进步！

学校：

性别： A.男 B.女

你是否为班级干部： A.是 B.否

你在班级的成绩属于： A.优秀 B.中上等 C.中等 D.较差

你父亲的文化程度： A.小学 B.初中 C.高中 D.专科 E.大学本科

你母亲的文化程度： A.小学 B.初中 C.高中 D.专科 E.大学本科

1. 你上课时注意力集中吗？

A.很集中 B.比较集中 C.不太集中 D.完全不集中

2. 你在课堂中会积极参与小组活动或讨论吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

3. 你上课时会有听不懂的情况吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

4. 你在课余时间会主动学习吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

5. 你会因为贪玩而占用了学习时间吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

6. 你会在没有人监督的情况下主动完成作业吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

7. 你会因为上网或玩手机而影响学习吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

8. 你会拖延写作业吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔 D.从不

9. 你有过不写作业的情况吗？

A.总是 B.经常 C.偶尔