小学生心理健康状况调查问卷表
本问卷只作研究用途，有关内容绝对保密。低年级学生可与家长一起完成问卷填写。29427
一、个人基本情况
1.你的性别（ ）
A.男 B.女
2.你所在的年级（ ）
A.一年级 B.二年级 C.三年级 D.四年级 E.五年级
3.你目前的居住情况是（ ）
A.和父母 B.和父母中的一个 C.和爷爷奶奶或外公外婆 D.和亲戚
4.父母的文化程度是（ ）
A.小学 B.初中 C.高中 D.大学
二、心理健康状况
1.你上学读书是出于什么原因（ ）
A.家长要求 B.老师要求 C.找个好工作 D.自己感兴趣
2.学校布置的作业量，对于你来说（ ）
A.量较少 B.量较大 C.一般
3.对于现在的学习任务，你会不会感觉到很累（ ）
A.从来没有 B.经常 C.偶尔觉得
4.总是莫名其妙的心情烦躁、抑郁（ ）
A.经常 B.偶尔 C.考试前 D.从不
5.你认为影响你情绪的主要原因是（ ）
A.同学关系或师生关系 B.学习成绩 C.家庭问题 D.学校管理问题
6.你认为影响你学习成绩的主要原因是（ ）
A.老师的授课水平 B.自己的学习方法 C.学校学习环境 D.情绪问题
7.心里不愉快时，你会找谁诉说（ ）
A.家长 B.老师 C.同学或朋友 D.谁都不说 E.其他人
8.对于你和同学、同伴的关系，你如何评价（ ）
A.很满意 B.一般 C.不满意
9.对于你和老师间的关系，你如何评价（ ）
A.很满意 B.一般 C.不满意
10.平时你与父母的关系是（ ）
A. 很亲近 B.较亲近 C.一般 D.有敌意
11.遇到事情你会与父母沟通吗（ ）
A.任何事与父母商量 B.大部分事情会商量
C.父母问到才会讲 D.任何事都不讲
12.曾经是否遇到很大的挫折，能承受吗（ ）
下一篇：单亲家庭子女教育调查问卷表