城市社区居家养老需求分析及对策研究调查问卷
注：请在您所选的答案字母上打“√”或者在“___”处填适当的内容。33231
第一部分：个人特征：
1、您的出生日期 年 月 日
2、您的性别
1）男 2）女
3、您的文化程度
1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专/技校 大专 4）大学本科及以上
4、您离退休前/现从事的职业 论文网
1）政机关 2）事业单位 3）私营企业主 4）国有企业
5）个体工商户 6）其他
5、您的婚姻状况
1）未婚 2）已婚且配偶健在 3）离婚 4）再婚 5）丧偶
6、您有几个子女吗
1）0个 2）1个 3）2个 4）3个及以上
7、现在您和谁生活在一起
1）老伴及孩子 2）老伴 3）子女 4）独居
8、您的健康状况
1）健康，不需要他人照顾 2）有些小病，基本自理 3）有病不能自理
9、您的自理能力
1）完全自理 2）不能完全自理 3）失能
10、当您不方便自己搞卫生，文修，买日常用品时，子女能帮您吗？
1）能 2）不能
11、您的收入来源是？（多选题）
1）劳动收入 2）退休金 3）政府补贴 4）子女或亲属供给
12、请问您平均每月生活费是？
1）1000以下 2）1000-1500 3）1500-3000 4）3000以上
13、您在日常空闲时候会进行以下哪些娱乐活动？
1）棋牌活动 2）健身活动 3）旅游 4）阅读
14、您的日常开销主要是在（多选题）
1）饮食 2）医药费 3）住房（包括水电、采暖费） 4）服装及其他生活用品
5）旅游 6）个人爱好 7）其他
第二部分：养老意愿
15、您更倾向于以下哪种养老方式?
1）传统家庭养老 2）社区居家养老 3）机构养老
16、您是否了解居家养老？
1）听说过但不了解 2）基本了解 3）非常了解 4）完全没听说过
17、您是否需要社区为您提供居家养老服务
1）是 2）否
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