社区居家养老需求调查问卷
一、基本信息
1.您的年龄：________岁
2.您的性别
1）男性 2）女性
3.您的户口所在地
1）上海市户口 2）非上海市户口
4.您的文化程度论文网
1）初中及以下 2）高中/中专/技校 3）大专 4）大学本科及以上
5.您以前的职业是： 1) 农民 2) 军人 3)企业职工 4) 专业技术人员 5)机关干部 6)个体户 7)其他
6.您的婚姻状况
1）未婚 2）已婚且配偶健在 3）离婚 4）丧偶
7.您现在有几个子女
1）没有子女 2）1个子女 3）2个子女 4）3个及以上
8.现在您和谁生活在一起
1）配偶及子女 2）配偶 3）子女 4）独居
9. 您目前生活自理的能力如何
1）完全能自理 2）部分自理，需要他人适当照顾 3）完全需要他人照顾
10.您（或您夫妇）目前的月收入是：
1)1000元以下 2)1000—3000元 3)3000—5000元 4)5000元以上
11.您的收入来源是（可多选）
1）政府救助 2）退休金 3）养老保险或其他商业保险 4）子女或亲属供给
5）其他（请注明）_____________
12.您的主要日常开销主要是在（可多选）
1）饮食 2）住房（包括水电、采暖费） 3）服装及其他生活用品
4）医药费 5）娱乐 6）个人爱好 7）其他（请注明） ______
二、个人养老需求
13.请问在过去的一个月内您做以下哪些活动存在困难（可多选）
1）饮食 2）洗漱洗澡 3）上厕所 4）家务（做饭打扫等）
5）室内行走 6）室外出行 7）聊天说话 8）其他_________
9）以上都没有
14.当您遇到以上或其他生活上的困难时，您希望得到谁的帮助（可多选）
1）配偶 2）子女 3）亲戚朋友 4）邻居 5）保姆/钟点工
6）志愿者/社区工作人员 7）专业相关人员 8）其他 ____
15.您最需要要得到哪方面的帮助？ ____（请将序号按需求程度从高到低排序）
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