您好本人是师范大学的大四学生，此问卷作为本人毕业论文的研究参考，旨在了解小班幼儿自我服务（自己事情自己做）能力的现状和实际水平，请您将孩子的真实表现告诉我们。本问卷匿名填写，结果仅作为研究的参考，请放心填答。衷心感谢您的支持与参与！每个问题之后有若干个选项，请您在相应的表格或“□”内打“√”或在“（）”内写出所选项。

请您首先填写孩子的自然信息：43338

性别：_________                          出生年月：___________

您的孩子所在的幼儿园是：_________________

父亲年龄：_________                      母亲年龄：___________

孩子的主要看护人是：父母□        老人□        保姆□         其他□

您的孩子是否是独生子女？      是□        否□（选择“否”的请备注第几胎）

技能 是 否 备注

1.知道手脏时洗手

2.会用肥皂洗手并冲洗干净

3.洗完手后能自己用毛巾擦干 

4.自己洗脸、刷牙，并用正确的方法

5.用正确方法擤鼻涕

6.会擦汗擦鼻涕     

7.正确表达大小便的意愿

8.不尿床，不憋尿

9.大小便时能脱下裤子

10.大小便时能提起裤子

11.大便后自己擦屁股

12.大小便后能整理好衣服（把内衣塞进裤腰里）   

13.自己取杯子喝水

14.有效地用勺子吃饭

15.会用筷子夹菜

16.不挑食，不剩饭

17.进餐时心情愉快

18.进餐时保持衣服整洁

19.不洒汤，不掉饭

20.饭后擦嘴漱口

21.饭前便后洗手

22.独立安静地入睡

23.睡眠姿势正确（不蒙头、不趴着睡等）

24.会折叠自己的小衣服

25.自己穿上、脱下钻头的上衣 

26.能一一对应地系（解）扣子