您好！我们正在开展一项有关残疾人社交回避及苦恼的问卷调查，目的是了解残疾人在社交过程中的行为表现及情感反应，为提高残疾人的社会融入水平做准备。本问卷采用不记名的方式，对于在调查中涉及的个人信息，我们会为您保密。您的回答将给我们带来很大的帮助，谢谢您的配合！55668

一、基本信息

1、您的性别：            ①男           ②女

2、您的年龄：①20岁及20岁下 ②21到30岁 ③31到40岁 ④41到50岁 ⑤50岁以上  

3、您的文化程度是：①没上过学  ②小学  ③ 初中  ④高中（中专） ⑤大专及以上

4、您目前的婚姻状况：  ①未婚    ②已婚    ③离异    ④丧偶

5、您的经济收入情况（单位：元/月）

   ①1000以下  ②1000至2000以下  ③2000至3000以下  ④3000至4000以下  ⑤4000及4000以上 

6、您的残疾等级是： ① 一级残疾    ② 二级残疾    ③ 三级残疾    ④ 四级残疾   

                           社交回避及苦恼量表

    （请在表格右侧评价栏中选择一项最符合你的反应，并在上面打“√”）

序号 行为表现 是 否

1 即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到轻松。

2 我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形。

3 我同陌生人在一起时很容易放松。

4 我并不特别想去回避人们。

5 我通常感觉社交场合令人心烦意乱。

6 在社交场合我通常感觉平静及舒适。

7 在同异性交谈时，我通常感觉放松。

8 我尽量避免与别人讲话，除非特别熟。

9 如果有同新人相会的机会，我会抓住的。

10 在非正式的聚会上如有异性参加，我通常觉得焦虑和紧张。

11 我与人们在一起时通常感到焦虑，除非与他们特别熟。

12 我与一群人在一起时通常感到很放松。

13 我经常想离开人群论文网。

14 在置身于不认识的人群中时，我通常感到不自在。

15 在初次遇到某些人时，我通常是放松的。

16 当被介绍给别人时，我会感到紧张和焦虑。

17 尽管满房间都是陌生人，我可能还是会进去的。