1性别:2年龄:3入学年龄:4.辍学年龄;5.辍学年级
6.上学期间是否有过留级经历:A是(  )B否(   )
7.家庭年收入水平:A 1万元以下  B 1万---5万元  C 5万元以上
8.父母的受教育程度:父亲(  )母亲( )
9.父母对自己的教育关注程度:(  )A很关心   B较关心   C不关心
10.自己身边同龄亲朋好友中辍学的人数:A 0  B 0—5  C 5—10  D 10人以上
11每周看电视的时间A 0—5小时  B5—10小时  C15小时以上
12.每周上网的时间;A 0---5小时  B 5—10 小时  C 15小时以上
13.上中学期间是否有手机;A是(   )B否(  )
14.课业负担轻重程度( )A重   B较重   C较轻8051
15.一般坐在教室的什么位置:(   )A前排   B  中排  C后排
16.是否厌学情绪:A是(  )B否(   )
17上学期间与谁生活在一起:(   )A  父母 B (外) 祖父母  C  其它亲属
18.家庭是否有经济困难:A是(   )B否(   )
19.你对学习是否感兴趣;A是(   )B(   )
20.上学期间寒暑假是否有过打工经历;A是(   )B否(    )
21每周的生活费是多少?(   )A10—30  B30—50  C50—100   D100以上
22生活费能否满足上学期间的开支:A能(   )B否(   ).
23.是否担任过班干部?A是(   )B否(   )
24.是否有过违纪行为?A是(   )B否(    )
25.是否喜欢老师的教育方式?A是(   )B否(   )
26.是否为独生子女?A是(   )B否(  )
27.是否有偏科行为?A是(   )B否(  )
28.您对国家实行的两免一补政策的看法(对您在学习上的帮助方面)?
29..您对读书无用论的看法?(辍学时)
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