我们是师范学院的学生，为了更加清楚地了解空巢现象对中年人的影响，探索帮助空巢家庭更好度过空巢期的方法，我们开展关于空巢家庭中父母的生活状况的调查研究。本次调查采用不记名方式，您的个人资料仅供研究之用，决不公开，敬请放心。请您根据实际情况，在您认为最贴合情况的选项的序号上打“√”。59366

十分感谢您的配合！祝您生活愉快！

     说明：“中年空巢家庭”一般是指家庭中因子女外出求学、工作或成家从父母家庭中一定时间期相继分离出去，只剩下父母一代人独自生活的家庭。 此父母一般为中年父母。

一、基本情况

1. 您的性别______

① 男    ② 女

2. 您的年龄为______周岁

3. 您的文化程度为______

   ① 小学及以下      ② 初中      ③ 高中及中专    ④ 大专    ⑤ 本科及以上

4. 您的婚姻状况为______

   ① 已婚且现有配偶     ② 丧偶      ③ 离婚     ④再婚 

5. 您目前的居住地为______

   ① 城镇      ② 农村 

6. 您的工作单位是______

① 政府机关群组织     ② 事业单位     ③ 企业单位     ④ 村组、社区

⑤ 个体、私营企业主     ⑥ 农民         ⑦ 失业或下岗   ⑧ 其他

7. 您觉得自己属于什么样的性格______

   ① 非常外向    ② 偏向外向    ③ 内、外向均分    ④ 偏向内向    ⑤ 非常内向

二、亲子关系情况

8. 您目前的孩子是______

   ① 独生子女    ② 非独生子女   

9. 您的孩子离开家有多长时间______

   ① 1年以内    ② 1—2年    ③ 2—3年    ④ 3—4年   

10. 您的孩子目前是（与您）在______

    ① 同一个城市     ② 不同城市但同省     ③ 省外     ④ 国外

11. 您平时与孩子的关系是______

    ① 非常亲近   ② 比较亲近   ③ 一般   ④ 不太亲近   ⑤ 非常不亲近

12. 比较孩子离开家前后，您觉得在孩子离家后您与孩子的关系_____

    ① 更亲近    ② 亲近一些    ③ 没变化    ④ 不太亲近    ⑤ 非常不亲近

13. 您对孩子在外面生活的放心程度_____

    ① 非常放心   ② 基本放心   ③ 不太放心  ④ 非常不放心

14. 您的孩子离开家后的回家情况_____

    ① 每周一两次   ② 每月两三次   ③ 每月一次   ④ 两三个月一次   ⑤ 半年一次

    ⑥ 一年或更长时间一次论文网

15. 孩子离家后，您与孩子的联系情况_____