静安区独居老人问卷调查表
街道 居委会：
一、 被调查人基本情况：
1、性别： □男 □女
2、年龄： 岁
3、您的受教育程度：□小学及一下 □初中 □高中 □大专及以上
4、您退休前所从事的职业：
a、工人 b、农民 c、干部 d、知识分子 e、经商 f、其他
5、您目前的养老费用从何而来？
a、子女赡养 b、退休金 c、社会救济 d、劳动所得 e、其他
6、目前您每月的收入情况是多少？
a、500元以下 b、500—1200 c、1200—2000 d、2000以上
7、您更倾向于哪种养老方式？
a、家庭养老 b、社区养老 c、养老院
8、您最希望获得哪些方面的养老服务？
a、生活照料 b、医疗保健 c、文体娱乐 d、心理健康
二、 生活情况：
1、您对于自身的基本生活能够自理吗？
a、完全可以 b、部分可以 c、完全不可以
2、您是否接受并希望获得社区养老服务？
a、是 b、否
3、您最需要哪种生活上服务？
a、相谈服务 b、助行服务 c、助餐服务 d、代办服务 e、其他
4、您认为健康的生活方式包括哪些内容？
a、心情愉悦 b、运动锻炼 c、良好的生活习惯 d、多与人交流
5、您认为应该独居老人是否更应多学一些相关的生活常识？
a、是 b、不确定 c、没必要
6、目前为止您曾接受过所在校区的哪些养老服务？
a、助浴 b、助行 c、助残 d、助洁 e、代办服务 f、其他
7、您认为自己所在小区或街道所提供的养老服务还有哪些不足吗？
三、 医疗卫生情况：
1、 您家中是否备有相应的医疗急救物品？
a、齐全 b、一部分 c、很少或几乎没有 d、完全没有
2、您多久进行一次身体健康检查？
a、一年以上 b、一年 c、半年及一下
3、您医疗费用主要由谁负担？
a、原单位报销 b、自己负担 c、子女提供 d、医疗保险 e、其他
4、您接受过所在小区或街道的何种医疗卫生服务？
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