5．日常购物     6．设立老年活动室(交流、学习)         7．其它(请注明)

D3您日常生活(洗澡、穿衣、吃饭等)是否需要他人帮助?

1．无需帮助                     2．需要一些帮助(请注明是哪些方面)

D4目前您在日常生活中得到的帮助能否满足需要?

1．完全满足      2．基本满足    3．不满足

E情感保障需求

E1您与家庭成员之间感情如何

 1．好        2．比较好       3．一般       4．较不好      5．很不好

E2您平时与谁聊天最多?

1．配偶      2．子女         3．其他亲属    4．朋友或邻居             

5．保姆      6．社会工作者   7．无人聊天

E3如果您遇到问题和困难，最常找谁解决?

1．配偶      2．子女         3．其他亲属   4．朋友或邻居         

5．保姆      6．社会工作者   7．无人解决

E4您觉得孤独吗? 

1．总是      2．经常         3．有时       4．很少         5．从不   

E5您最想参与的文体康乐活动:

1．自娱自乐(如读书看报，种花养草／看电视)；                         

2．自发组织和熟悉的朋友，邻居一起小范围活动；                     

3．参加社区或民间团体组织的休闲娱乐活动；                             

4．参加社区或民间团体组织的学习培训活动(如老年大学、健康讲座)；                5。 其他。