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社区空巢老人身心状况与休闲生活调查问卷表
为了了解社区空巢老人休闲行为对其身心状况的影响,我们在迎暄社区开展了这项调查。本调查不用填写姓名,答案也没有正确和错误之分。所有的个人资料都会严格保密,调查和访谈将只以统计结果的形式公布,敬请放心!请您根据您自己的实际情况,在每题的答案中选择一个打勾(如果没有特别说明,每题都只选一个答案)或者在空格上填答。9934
衷心感谢您的支持与帮助!
1.年龄:
2.性别: A男 B女
3.教育程度: A无 B小学 C初中 D高中 E大学
4.婚姻:A未婚 B离婚或分居 C丧偶
5.
经济
收入:
A小于500 B500-800 C800-1000 D1000-1500 E1500-2000 F2000以上
6.身心状况: (多选)
A心脏病 B高血压 C中风 D糖尿病 E肝胆病 F骨质疏松 G视力听力下降H 注意力记忆下降 I 失眠 J情绪低落 K孤独寂寞 L心神不宁 M其他
7.自评健康状况: A很好 B一般 C不好 D很差
8认知活动:
上午 下午
没有 很少 经常 没有 很少 经常
看电影/演出
宗教/祭祀
参观/游玩
学习自修
棋盘游戏
电脑上网
看电视
听广播
读书报杂志
吹拉弹唱
字谜游戏
写作书画摄影手工
与亲友邻里聊天
养花草/宠物
9.体育活动:
上午 下午
没有 很少 经常 没有 很少 经常
跳舞
做家务
散步/逛街
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农村空巢老人生活情况调查问卷
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