留守儿童教育调查问卷表
一、单选题
1.你的性别是?
(A) 女 （A） 男
2.你所在的年级是？
（A）小学 （B）初中
3.你的年龄是？
（A）5-8
（B）8-11
（C）11-14
（D）14岁及以上
4.父亲母亲都在家吗？
（A）是 （B）不是
5.父亲或母亲几方在外务工？
（A）父亲在外务工
（B）母亲在外务工
（C）都没有在外务工
（D）都在外务工
6.你的父母在外打工一年回家几次？
（A）一次
（B）两次
（C）三次
（D）大于三次
7.你与你的父母亲月通话通信的频率为几次？
（A）一次
（B）两次
（C）三次
（D）四次及以上
8.你在家经常由谁照顾？
（A）由爷爷奶奶照顾
（B）由亲戚代为照顾
（C）父母一方在家照顾
（D）父母双方在家共同照顾
9.你是否害怕别的同学嘲笑你没有爸爸妈妈照顾？
（A）十分害怕
（B）有点害怕
（C）不害怕
10.你的班级有多少同学流连于网吧？
（A）少数
（B）一半
（C）大多数
11.你上课注意力集中的时间约为多长时间？
（A）0-20分钟
（B）20-40分钟
（C）>40分钟
12.见到老师或长辈你是否会主动问好？
（A）不会
（B）会
13.你曾经是否为自己的父母端过茶或洗过脚？
（A）是
（B）否
二．简答题
1.你觉得你生活中面临的困难有什么？
2.爷爷奶奶或祖父祖母在家里对你的关心和对你的学习的帮助成都如何？
3.老师有经常找你谈话吗？都关心你哪些？
4.你最想对你的父母或亲人说些什么？
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