农村老人养老方式现状的调查问卷表
称呼:_______________(##爷爷、##奶奶)
1. 您的性别：A男 B女
2. 您的年龄：A 50-60 B 60-70 C 70-80 D 80及以上
3. 您的健康状况：A基本健康 B健康但是长期服药（例如高血压）C重病D久病
4. 您的居住情况：A与子女同住 B独居 C与老伴俩人居住 D住在养老机构
5. 您的婚姻状况：A配偶健在 B丧偶 C未婚 D无子女
6. 您的月均花销：A0~100 B100~200 C200~500 D500及以上
7. 您的经济来源：A子孙给的生活费 B退休金 C劳动所得 D土地房屋租金 E积蓄
8. 对现状满意吗？A满意 B一般 C不满意
9. 村组织对老人的生活给予关注吗？A关注很多B关注一般C很少关注D没有关注
10. 您希望得到哪些方面的提高帮助？A精神生活B物质生活C娱乐生活D天伦之乐
11. 你比较青睐的养老方式？A家庭B社区C机构
12. 您最希望得到的公共服务？A心理服务B医疗护理C饮食保健D娱乐休闲E代做家务F其他
13. 您周围有养老机构吗？A有，规模设备齐全，是老年人的理想活动场所B有，但规模小设备差，只能凑数C没有或很少有这样的活动场所D不清楚
14. 若有，您周围有多少老年人入住这些养老机构？A很多B一般C很少D没有
15. 如果让村民、政府和社会一起集资来完善本村的老年人公共服务基础设施，你认为可行吗？A可行，毕竟政府资金不足，而且养老关系到自身利益B不可行，应该由政府独自出资建设C不能确定
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