您好！为了做好社区居家养老服务，深入了解老年人需求，提高社区居家养老服务质量，现开展社区居家养老服务需求调查。此次调查采取匿名方式，此次调查答案没有正误，请您根据实际情况作答，我们不会泄露您的信息。 87765

衷心感谢您的支持与合作！居家养老服务调查组

一、基本信息

1。您的性别：

A。男             B。女 

2。您的年龄：

A。60—69 岁      B。70—79 岁     C。80 —89 岁     D。90 岁及以上 

3。您的受教育程度是：

A。未受过教育     B。小学          C。 初中         D。高中及以上（含中专、技校） 

E。大专及以上 

4。您曾从事的职业：

A。 政府机关及事业单位职工     B。 工人     C个体      D。农民    E。其他      F。无

5。您的退休金水平：

A。500 元以下   B。500 元-1000 元    C。1001-2000 元    D。2001-3000 元     

E。3000 元以上 

6。您每月的收支情况：

A。尚有结余     B。收支平衡         C。入不敷出

7。您的婚姻状况：

A。未婚         B。有配偶          C 丧偶          D。离婚 

8。您的居住状况：

A。独居         B。与配偶生活       C。与子女生活       D。其他 

9。您生病时，一般选择哪类医院就诊：

A。私人诊所      B。社区医院       C。地市级医院      D。省级医院       E。其他 

10。您的医疗类别：

A。公费         B。职工医保      C。居民医保         D。新农合          E。自费 

11。您的既往病史：

A。无          B。高血压        C。高血糖         D。心脏病       E。颈椎病       F肩周炎

G。恶性肿瘤     H。高血脂        I。眼疾        J。其他 

12。心理状况：

A。正常        B。偶尔有孤独感        C。经常觉得孤独

13。吸烟：

A。是           B。否           C。只是在节日等偶尔抽烟

14。喝酒：

A。从不喝       B。偶尔喝一点     C。经常喝       D。每天都喝

15。您参与社区活动的情况：

A。经常         B。偶尔           C。较少          D。从不 

二、服务需求

1。个人爱好：

A唱歌       B旅行/参观     C听收音机     D闲谈/晒太阳       E打麻将         F运动/气功   G园艺/种植    H书法/绘画      I看电视/电影      J棋艺         K看书/报纸/杂志     L做手工艺    M打扑克牌         N戏曲           O其他