2。目前生活困扰：                                                       

3．希望中心提供的服务有： 

（1）生活照料服务

A日托服务      B午餐服务         C理发修脚      D 家居保洁      E洗衣

F家电维修      G助浴           H读书读报         I社区助急服务热线

J其它：                                                         

（2）精神文化服务

A志愿者陪伴     B结伴旅行       C心理辅导       D唱歌跳舞

E生日聚会       F法律咨询        G看电视剧、电影

H社区老年大学   I书法绘画        J棋牌类（围棋/象棋） 

K其它：                                                         

（3）医疗康复服务

A陪诊取药代购    B推拿按摩     C量血压测血糖

D健康讲座         E保健操       F康复训练

G其它：                                                         

（4）其它希望获得的服务有：                                         

4。关于五助

（1）助餐需求

原来就餐情况：A。已接受助餐服务     B。未接受过助餐服务

是否需要助餐：A。是              B。否

是否需要上门：A。是              B。否

午餐需求时间与频率：A。每天都需    B。工作日需要     C。仅节假日需要     D。偶尔需要

饮食注意事项：                                                 

（2）助洁需求

原来助洁情况：A。已接受助洁服务     B。未接受过助洁服务

是否需要助洁：A。是              B。否

助洁时间与频率： A。每天     B。一周三次      C。一周一次      D。偶尔

（3）助浴需求

原来助浴情况：A。已接受助浴服务     B。未接受过助浴服务

是否需要助浴：A。是              B。否

助浴时间与频率： A。一周两次     B。一周一次     C。两周一次     D。偶尔需要

（4）助医

原来助医情况：A。已接受助医服务     B。未接受过助医服务

是否需要助医：A。是              B。否

助医时间与频率： A。每周一次     B。每月一次      C。 偶尔需要

(5)助急（及时拨打服务热线）