尊敬的先生女士：

      您好！为了研究新建镇农村超市的生存状态，特编写此次问卷，本次问卷采用不记名的方式，且数据用于学术研究，没有其他商业目的，请放心如实地填写，谢谢！

1。 您的性别 88366

   ○ 男○ 女

2。 您的年龄 

   ○ 18岁以下○ 18-30岁○ 30-50岁○ 50岁以上

3。 您的学历水平 

   ○ 小学 ○ 初中 ○ 高中○ 大专及以上

4。 您经营这家店铺已经 

   ○ 一年以内○ 1-3年○ 3-5年 ○ 5年以上

5。 您这家店铺一年的销售额为 

   ○ 1万元以下 ○ 1-5万元○ 5-10万元○ 10万元以上

6。 您所经营的店铺 

   ○ 由您个人或您的家人经营○ 有专门的雇员经营

7。 您除了这家店铺之外，是否还有其他事业经营

   ○ 是 _________________ 请写出具体的其他事业○ 否

8。 您的店铺面积为 

   ○ 15-40平方米○ 40-65平方米 ○ 65-100平方米○ 100平方米以上

9。 您的店铺店面是否是租来的店面

  ○ 是○ 否_________________ 请说明店面的来源

10。 您的店铺的投入成本（商店物品成本，店租，员工工资）为 

   ○ 1万元以下○ 1万元-5万元○ 5万元-10万元○ 10万元以上

11。 您的店铺的投入成本是否需要借款

  ○ 是○ 否

12。 您的店铺销售的产品种类有 

   □ 副食□食品 □ 烟酒 □ 洗涤用品□ 厨房用品□ 文具 □ 生鲜产品□ 小家电  □ 农资 □ 服装

□ 其他

13。 您店铺的商品来源主要是否依靠供货商配送

   ○ 是○ 否 _________________ 请说明具体的商品来源

14。 您店铺是否有固定的顾客群体

  ○ 是○ 否

15。 您店铺是否经常有人赊账

○ 是○ 否

16。 您是否感觉到农村居民的消费水平与以前相比有了很大的提高

○ 是○ 否

17。 您是否听说农村电子商务 

   ○ 是○ 否

若您17题填了“是”，请继续填写下列问题

18。是否了解过农村电子商务 

   ○ 是○ 否

19。 您是否认为农村电子商务对您的店铺经营产生了一定影响 

   ○ 是 _________________ 请说明产生了哪些影响○ 否

20。 您对农村电子商务的态度是 

   ○ 很支持○ 支持○ 一般○ 不支持

21。 您是否愿意把资金投入到农村电商中来建设自己的店铺

    ○ 是○ 否