杭州五云山疗养院疗员基本情况调查表

姓 名： 性 别： 房间号：

年 龄： 身 高： m 体 重： kg

吸 烟：吸烟口 已戒烟但未超过一年口 不吸烟或者戒烟超过一年口 慢病史：高血压史口 糖尿病史口 冠心病史口

脑卒中史口 他汀类药物服用史口 运动项目： 88685

运动频率：1-2 次/每周口 3-4 次/周口 5 次/周口

运动时长：＜10 分钟/次口 10-20 分钟/次口 20-30 分钟/次口

30-50 分钟/次口