（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

13、您有充沛的精力去应付日常生活吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

14、您容易感到疲劳吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

15、您有全身肌肉酸痛，周身疲乏吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

16、您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

17、您容易患感冒吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

18、您的皮肤粗糙吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

19、您的面色憔悴、无光泽吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

20、您的皮肤有色素沉着或雀斑吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

21、您易生痤疮、粉刺或者疮疖吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

22、您有头痛吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

23、您觉得头重(头很沉)吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

24、您有颈肩部不适吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

25、您有腰背酸痛吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

26、您有腿膝酸软吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

27、您有眼睛疲劳吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

28、您有眼睛干涩吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

29、您有眼花(看东西不清楚)吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

30、您有眼睛疼痛吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

31、您觉得胃部不舒服吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

32、您有食欲减退吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

33、您有腹胀吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

34、您有腹痛吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

35、您的大便烂(大便不成形)吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

36、您有便秘(大便每周少于 3  次，排便困难)吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

37、您的大便干吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

38、您晚上的小便次数多(一晚 3  次以上)吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

39、您有尿不尽吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

40、您小便时有疼痛感吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

41、您感到心烦吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

42、您感到压抑吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

43、您感到孤独吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不

44、您有烦恼吗?

（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不