养老院养老现状情况调查问卷表
感谢你的支持与合作！4881
调查对象：养老机构老人家属
填答说明：
1、 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码上打对钩，或者在____处填上适当的内容。
2、 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、 填写问卷时，请不要与他人商量。
基本情况了解
1. 请问您的性别是：（A）男（B）女
2. 请问您的年龄是：（A）20岁以下（B）20—40岁 （C）40—60岁 （D）60岁以上
3. 您与看望对象的关系是（A）父母（B）子女 （C）其他____
4.请问您一般多久会来探望您的父母一次？
(A).每月2次以下 (B).每月2—4次 (C).每月4次以上 (D). 每天
5.选择入住养老机构的原因：（可多选）
（A）老人自己要求 (B)子女工作太忙 ,无法照顾老人 （C）有专业护理人员可以提供更好的照顾（D）机构环境设施良好，离家比较近 （E）老人之间共同生活作伴（F）文化娱乐活动丰富(G)其他
6.您认为老人最为需要哪一方面的服务：
（A）生活照料
（B）医疗保健
（C）陪伴聊天
（D）心理辅导
（E）其他
7.您认为机构养老服务人员该具备哪些基本的技能?(可多选)
（A）日常生活照料
（B）心理辅导
（C）陪伴聊天
（D）医疗服务
（E）其他
8.您认为养老院工作人员的工作态度：
（A）非常好
（B）很好
（C）一般
（D）有待改进
9.机构是否会开展一些文娱活动来丰富老年人的日常生活？
（A）经常
（B）有时
（C）偶尔
（D）没有
10.养老机构一般会开展哪些活动（多选）？
（A）读报、做操等日常活动
（B）志愿团体拜访开展活动
（C）小组，团体活动
（D）医疗服务
（E）陪伴聊天
（F）其他
11.您认为养老院的哪些素质最能吸引老年人？
（A）绿化，地段要好
（B）房间通风
（C）卫生条件
（D）饭菜可口情况
12.您认为养老院的收费是否合理？
（A）是 （B）否
13.您希望养老院的收费价位是：
（A）1000—1500
（B）1500—3000
（C）3000—4500
（D）4500—6000
（E）6000以上
14．您认为现在的养老机构存在哪些问题？（可多选）
（A）卫生条件不好
（B）护理人员服务素质不好
（C）医疗设施不好
（D）饭菜不可口
（E）花费太多
（F）没有家庭温暖
15.如果以后您迈入老年，哪种养老模式是您更期待更愿意选择的？
（A）到专门养老机构养老
（B）家人照料
（C）社区居家养老
（D）其他
16.作为养老院的“消费者”，您认为机构有什么可取之处及需要改进的地方？
（1）好的地方：
（2）值得改进的地方：
上一篇：养老院管理人员访谈提纲表
下一篇：上海养老机构调查研报告