流动儿童家庭教育概况调查问卷表
此问卷无需填写具体姓名，调查结果仅供研究使用，您的回答我们将绝对保密，请您放心填写。
十分感谢您的支持和合作！
第一部分
这部分共有16个问题，请您选择您认为最合适的选项。带下划线的问题，请您写出您或您家庭的情况。
1、您孩子的性别为：论文网
（1）男（2）女
2、您孩子就读于________学校________年级________班。
3、您孩子的学习成绩大约排在班级的第________名。
4、这个孩子在家中 个孩子中排行第_______。 □独生子女
5、您是孩子的：
（1）爸爸（2）妈妈
6、您出生于___________年。
7、您是南京本地户口吗？
（1）是
（2）否——
9、您的文化教育程度：
（1）小学及以下（2）初、高中（包括中专） （3）大专（4）本科及以上
10、您的工作性质：
（1）农业劳动者 （2）非农体力劳动者 （3）文职人员 （4）技术人员
（5）其它 （请注明）
11、您夫妻双方的年收入之和为：
（1）2万元以下（2）2万 ~ 4万（3）4万 ~ 6万（4）6万 ~ 8万
（5）8万 ~ 10万 （6）10万以上
12、在你的生活中，发生过下列事件：（此题为多选题）
（1）离婚或分居 （2）夫妻间越来越常吵架 （3）和孩子越来越经常地吵架
（4）不在家的时间越来越多 （5）家中有人生了重病或受重伤（6）丧偶
（7）工作发生重大变动，如调到不同城市或失业 （8）以上均无
（9）其他_______________（请注明）
13、您最希望孩子长大之后：（此题限选两项）
（1）自食其力（2）生活富有 （3）受人尊敬 （4）对社会有较大贡献
（5）有良好的文化修养 （6）没有考虑过 （7）其他_______________（请注明）
14、您希望孩子将来达到的文化程度：
（1）高中或中专（2）大专 （3）本科 （4）硕士生
（5）博士生（6）顺其自然 （7）无所谓
15、在家庭教育中，您比较注意孩子的：（此题限选三项）
（1）完成作业（2）成绩提高（3）学习习惯养成（4）身体健康（5）心理健康（6）生活自理能力培养 （7）人际交往能力培养 （8）品德与个性的发展（9）其它
第二部分
这部分共有31个陈述句，请您先把右边的“现状”部分遮起来，根据您对孩子的期望，回答“期望”部分，从5个程度的选项中选择一个合适的打。“期望”部分完成后，请把左侧遮起来，根据您孩子现状的状况，从5个程度的选项中选择一个合适的打。本题相当于62个小题目，完成后请检查一下是否有漏填的情况。
其中 “现状”部分表明该描述与您孩子当前状态的相符程度，“期望”部分表明您对孩子将来状态的期望程度。
期望现状
非常不希望不希望无所谓希望非常希望非常不符合基本不符合说不准基本符合非常符合
1、孩子身体健壮
2、孩子能诚实地对人对事，不撒谎，不隐瞒
3、孩子努力、进取
4、孩子拥有较强的自尊心
5、孩子有自信心，勇于面对现实
6、孩子做事情有始有终，能够坚持做下去
7、孩子遇到困难时，首先尝试独立解决
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