南京市养老机构的建设情况调查问卷表
机构名称：_____________________________
一、 机构基本状况
贵机构正式成立于哪一年(请填写具体年份)___________________
贵机构在筹建初总共投入的资金约多少_____________
贵机构的占地面积约多少_________________
二、贵机构是下面哪类养老机构(可多选)
1)国有 2)乡镇街道办(公办民营归此类) 3)民办 4）其他
三、贵机构位于南京市的什么位置 论文网
1)城区 2)近郊 3)中远郊
四、贵机构拥有以下场所中的哪些(可多选)
1)医疗室 2)健身房 3)活动室 4)花园 5)图书馆或阅览室 6)食堂
7）其他
五、贵机构目前总共有多少张床位
1)50以下 2)51—100 3)101以上
吹冰、贵机构目前的入住率为多少
1)50%以下 2)50%--90% 3)90%以上
七、在贵机构中长期居住(以3年以上为标准)的老人的比例约为多少
1)10%以下 2)10%--30% 3)30%以上
八、贵机构的室内(老人寓所)设施有以下哪些:(可多选)
1)空调 2)电视机 3)卫生间 4)报警器 5)电话 6)轮椅
九、贵机构拥有以下哪些办公及宣传设施:(可多选)
1)办公电脑 2)网站 3)专用电子邮箱 4)内部刊物 5)公开出版物
6)传真机 7)其他________ (请注明)
十、贵机构会接收下列哪几种老人:(可多选)
1)自理 2)半自理 3)基本不能自理 4)完全不能自理
十一、贵机构在老人入住前是否收取押金
1)是 2)否
十二、贵机构的收费标准是:__________________(元/每月) （如分很多种情况，请写出半自理老人一人间的价格）
十三、贵机构目前有工作人员_______人，其中医生护士________人，护工_______人。社工人员有_________人，行政人员________人。
十四、贵机构护理人员中大专及以上学历者占总人数的_______%，中学或中专学历者________%，小学及以下学历者_______%，护理专业或相关专业者有______%
十五、贵机构护理人员中年龄30岁以下者占总人数的_______%，30-50岁者占________%，50岁以上占_______%。其中，男性占________%，来自外地的占________%
十吹冰、在过去的一年中工作人员中有_______人离开，有_________人加入
十七、贵机构工作人员平均工资一般是多少元/月
1)500元以下 2)500—800元 3)800—1500元 4)1500元以上
十八、贵机构运作资金的主要来源是:(可多选)
1)收取入住费用 2)政府拨款 3)集体募集资金 4)个人投资 5)社会捐赠 6)其他______ (请注明)
十九、在以上各种资金来源中所占比例最高的是:__________(请填序号)
二十、贵机构自成立至今资金运作情况如何
1)盈余 2)略有盈余 3)基本持平 4)略有亏损 5)亏损