上海市浦东新区老年人长期护理服务质量情况调查

1. 您的年龄 [单选题] *

○60-70

○71-80

○81-90

○91以上

2.您的性别 [多选题] *

□男

□女

3：您的子女个数 [单选题] *

○1个

○2个

○3个及以上

4：您的婚姻状况 [单选题] *

○未婚

○已婚

○离异

○丧偶

5：您的居住方式 [单选题] *

○独居

○两老同住

○与子女同住

○其他 _________________ * 

6：您的文化程度 [单选题] *

○未上学

○小学

○中学

○大学

7：您的月收入情况 [单选题] *

○≤2000

○2000<X<3500

○3500<X<5000

○≥5000

8:您的收入来源 [多选题] *

□养老金

□劳动收入

□子女供养

□配偶供养

□其他 _________________*

9:您的健康状况 [单选题] *

○非常健康

○比较健康

○一般

○不健康

○身体很差

10:您的生活自理能力 [单选题] *

○完全能自理

○基本自理

○自理有点困难

○自理很困难

11:您是否接受过长期护理 [单选题] *

○是

○否

12:您在哪接受长期护理 [单选题]

○养老院

○社区居家

○住院医疗护理

13:您觉得长期护理场所的环境如何 [单选题] *

○环境优美

○环境一般

○环境较差

14:您觉得长期护理场所服务态度如何 [单选题] *

○态度热情

○态度一般

○态度较差

15:您认为长期护理服务场所的服务是否及时 [单选题] *

○非常及时

○一般

○有时会比较慢

○非常慢

16:您认为长护理服务场所服务人员专业性如何 [单选题] *

○专业度很高

○专业度一般

○专业度较低

17:您认为长期护理服务设备如何 [单选题] *

○设备先进

○设备基本满足需求

○设备老旧

○没什么设备

18:您认为长期护理服务场所是否关注老人内心需求 [单选题] *

○非常关注老人内心

○偶尔关注老人内心

○基本不关注老人内心

19:您认为长期护理服务身体效果如何 [单选题] *

○身体康复很多

○身体有康复一点

○与之前没差

20:您认为长期护理服务费用如何 [单选题] *

○费用很高

○费用一般可以接受

○费用较低