农村养老模式选择及其影响因素调查问卷表
希望能够得到您的支持与帮助。谢谢！
说明：本问卷除特殊说明外均为单选题，请在选项前的方框“□”内打钩“√”，其他选项请在其后横线上填写。
1. 性别：
□男
□女
2. 年龄：
□40岁以下
□40-49岁
□50-59岁
□60-69
□70岁及以上
3. 您的文化程度：
□小学及以下
□初中
□高中（职高）
□大专
□本科及以上
4.您主要从事什么职业？
□务农
□非务农
5.您目前的婚姻状况为：
□未婚
□已婚有配偶
□离婚
□丧偶
6.您的健康状况：
□生活完全能够自理
□比较健康
□一般
□体弱多病
□生活不能自理
7.您的年收入水平是：
□1000元以下
□1000~3000
□3000~5000
□5000~10000
□10000元及以上
8.您的主要收入来源为：
□劳动获得或早年积蓄 论文网
□子女给予
□政府救济
9.您觉得自己的收入足够用来支持养老吗?
□足够
□不够
10.您共有几个子女？
□0
□1
□2
□3
□4
□5个及以上
11.您目前是否与子女同住？
□是
□否
12.您家目前住着多少人？
□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7人及以上
13.您觉得您与子女的关系如何？
□关系很好
□关系一般
□关系不好，有一些矛盾
□关系很差，几乎没有联系
14.您对所在地区养老机构（如政府提供的养老院、各种收费的养老机构等）的评价是：
□数量多且设施配套完善
□数量多但设施服务不好
□数量少但设施服务很好
□数量少且设施服务很差
□没有这类的机构
15.您对除了由家人赡养老人外的其他养老方式的费用的看法是：
□非常高，负担不起
□一般，勉强可以负担
□不高，可以接受
16.您认为目前养老最大的困境是什么？
□经济困难，缺乏资金
□缺乏休闲娱乐设施，老人没有消遣的地方
□生活上难以得到照顾
□精神难获得慰藉
□老人身体不好，医疗费用高
17.以下养老方式中，您更倾向于那种？
□家庭养老，养老靠子女
□自主养老，养老靠自己
□养老院养老，养老靠政府
□机构养老，养老自己出资，他人照料
调查到此结束，感谢您对我们工作的支持和帮助！祝您和家人身体健康！万事如意！调查地点：_______ 县（市/区）______乡镇（街道）_______村（居委会）
上一篇：新构建杭州市电子政务绩效评估体系