新型农村合作医疗政策执行情况调查问卷表
说明：本问卷除特殊说明外均为单选，请在选项前的方框“□”内打勾。
一、基本信息：论文网
1、 性别
□①男 □②女
2、 年龄（周岁）
□①18以下 □②18~45 □③45~65 □④65以上
3、 政治面貌
□①员 □②共青团员 □③民主派 □④群众
4、 受教育程度
□①小学及以下 □②初中 □③高中 □④中专
□⑤大专 □⑥大学及以上
5、 家庭月收入
□①1500以下 □②1500—3000 □③3000以上
二、现状：
1、 您对“新农合”政策的相关信息的了解情况
□①完全了解 □②基本了解 □③不太了解 □④不了解
2、 您是通过哪种方式了解到“新农合”政策的
□①广播 □②村干部直接宣传 □③周围邻居
□④电视新闻公示 □⑤其他＿
3、 您生病后的支付能力情况
□①完全可以 □②基本可以 □③不太可以 □④不可以
4、 您参合的方式是：
□①自愿 □②随大流 □③必须参合
5、 您参合的原因：
□①自己了解该政策后自愿 □②听从周围朋友的建议
□③了解到大部分人参合后，跟着大家参合 □④要求必须参加
6、 您在参合后，是否感受到了方便
□①是 □②否 □③没感觉
7、 您在参合后，是否感觉看病和药品仍然价格高
□①是 □②否 □③没感觉
8、 在“新农合”政策执行时，乡镇政府是否与您有过沟通
□①是 □②否
9、 您认为在“新农合”政策中，该政策的手续如何
□①复杂 □②一般 □③容易 □④没感觉
10、您认为在“新农合”政策执行中，工作人员的行为如何（可多选）
□①工作人员十分负责 □②工作人员素质缺陷
□③工作人员责任不明确 □④工作人员监管不到位
□⑤对工作人员的行为没感觉
11、您认为医疗机构存在以下问题中的哪种（可多选）
□①过度检查、过度用药 □②不合理收费
□③医疗人员顺从患者不合理行为 □④放宽入院标准
□⑤延长入院天数 □⑥改写病例
□⑦虚挂住院病人 □⑧没有问题
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