留守老年人基本生活状况调查问卷表
我们向您郑重承诺，本次问卷调查采取匿名的方式，您回答的内容和信息都不会泄露。谢谢您的配合。33953
█第一部分
1、性别：_____
2、年龄：_____ 出生年月：__________________
3、退休前的最后一份工作：______________________
█第二部分
1、您每个月收入大概是多少？
A、1000元以下（包括1000元） B、1000-3000元（包括3000元） C、3000元以上
2、您每个月日常开销大概是多少？论文网
A、1000元以下（包括1000元） B、1000-3000元（包括3000元） C、3000元以上
3、您的收入来源有哪些？（多选）
A、退休金
B、社会保障补贴类
C、早年的一些积蓄
D、子女汇款
E、其他_________________________________
4、您了解政府方面有关农村老年人的相关保障性政策吗？
A、不了解 B、了解一点 C、非常了解
5、您觉得目前生活不够富裕吗？
A、不觉得 B、有点觉得 C、非常觉得
█第三部分
1、您会想念在外的子女吗？
A、不想念 B、有点想念 C、非常想念
2、当您遇到困难或者比较难解决的问题的时候，会怎么做？（多选）
A、自己解决 B、老伴 C、子女 D、亲友
E、邻里 F、村委 G、其他__________________
3、您目前身体情况如何？
A、非常健康
B、一般，偶尔有点小毛病
C、旧疾缠身，经常会不舒服
4、如果您生病了，会告知子女么？
A、会告知
B、有时候告知，有时候不告知
C、不告知
█第四部分
1、您到过的最大的城市是？
A、县城 B、省城 C、从没出去过 D、其他________________
2、您对子女外出打工的态度是？
A、很支持
B、有点不支持
C、不清楚
D、不支持
E、无所谓
3、您子女外出打工，多久跟家里联系一次？
A、一周一次
B、一月一次
C、经常，不定时
D、很少联系
4、您觉得子女不在身边的生活枯燥乏吗？
A、完全不觉得 B、有点枯燥乏 C、非常枯燥乏
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