儿童主观生活质量问卷表
姓名_______性别_______年龄________年级__________
父亲年龄__________职业__________文化程度__________
母亲年龄__________职业__________文化程度__________
每天生活接触的家人是____________________________________
家庭关系（选择画圈）：1、大家庭2、核心型3、单亲型4、重组型5、父母离婚6、孤儿7、其他
[指导语]：35514
这份问卷共52个条目，这些条目描述了您平时的想法和感受。请仔细读每个项目，并根据自己的实际情况，如实的在每个条目后面相对应的数字上画圈。
[4个数字的意义是]：论文网
1=您平时没有这样的想法或感受
2=您有是有这样的想法和感受
3=经常有这种想法
4=总是有这种想法
[注释]：
请在家长或老师的指导下，认真填写问卷，确保问卷的真实可靠性，谢谢！
[例题]：
觉得心情不愉快、想哭1②34
没有 有时 经常 总是
1、要是不学就好了。 1 2 3 4
2、觉得自己能力不如别人。 1 2 3 4
3、喜欢学校里的生活。 1 2 3 4
4、感到手脚麻木或刺痛。 1 2 3 4
5、我的朋友对我很友好。 1 2 3 4
6、对未来感到悲观失望。 1 2 3 4
7、课堂提问或考试时感到很紧张。 1 2 3 4
8、喜欢四邻的环境。 1 2 3 4
9、我喜欢我自己。 1 2 3 4
10、我的朋友乐于帮助我。 1 2 3 4
11、喜欢和父母一起消磨时间。 1 2 3 4
12、做事犹豫不决。 1 2 3 4
13、喜欢我生活的地方。 1 2 3 4
14、喜欢上学。 1 2 3 4
没有 有时 经常 总是
15、胃口不好。 1 2 3 4
16、在学校里学到很多东西。 1 2 3 4
17、我家比多数家庭好。 1 2 3 4
18、无缘无故地感觉疲乏。 1 2 3 4
19、我是一个好孩子。 1 2 3 4
20、父母和我一起做有趣的事。 1 2 3 4
21、我家的房子很合宜。 1 2 3 4
22、不愿与人交往，对别人没有感情。 1 2 3 4
23、我会做很多事情。 1 2 3 4
24、担心上课会迟到。 1 2 3 4