社区居家养老服务调查问卷表
1.您所在社区名称:__________________
2.性别
1）男 2）女
3.年龄:________
4.您的文化程度
1）小学或小学以下 2）初中 3）高中或中专 4）本科或专科以上
5.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？（多选）论文网
1）自己 2）老伴 3）子女或亲属 4）保姆 5）邻居 6）其他
6.您现在是如何养老的？
1）家庭养老（主要由家庭成员提供日常照顾） 2）社区居家养老 3）机构养老（如养老院等）
7.您现在更倾向于哪一种养老方式？
2）家庭养老（主要由家庭成员提供日常照顾） 2）社区居家养老 3）机构养老（如养老院等）
8.社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：
1）很清楚 2）知道 3）了解一点 4）不了解
9.请问您是从哪里了解社会居家养老的？
1）社区宣传 2）报刊书籍 3）电视广播 4）亲戚朋友5）邻居6）其他
10.请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？
1）满意 2）比较满意 3）不满意
11.请问您对当前所在社区为老年人提供的医疗卫生服务满意吗？
2）满意 2）比较满意 3）不满意
12.您最需要的社区医疗护理服务是（多选）：
1）陪同看病 2）健康咨询 3）卫生保健服务 4）家庭医生 5）其他
13.您需要提供的社区精神文化生活服务是（多选）：
1）专设老年活动室 2）组织休闲娱乐 3）老年兴趣班 4）其他
14.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务（多选）：
1）健全服务设施 2）提高工作人员素质 3）完善服务项目 4）其他
15.总体来说，您对当前的老年生活状况满意吗？
1）非常满意 2）基本满意 3）一般 4）不满意 5）非常不满意