新型农村合作医疗报销制度下农民就医行为探究调查问卷
一、基本信息
1.您的性别？
（1）男 （2）女
2.您的年龄？
（1）30 周岁及以下 （2）31—40周岁 （3）41—50 周岁
（4）51—60周岁 （5）61—70周岁 （6）70 周岁以上
3.您受教育程度？论文网
（1）小学及以下 （2）初中
（3）高中（含中专、技校） （4）大专 （5）大学及以上
4.您觉得您目前的健康状况如何？
（1）非常好 （2）比较好 （3）一般 （4）不好 （5）非常不好
5.您是否患有慢性疾病？
（1）是 （2）否（选“否”跳过第 6 题，直接回答第 7 题）
6.您患有何种慢性病？（可多选）
（1）高血压 （2）糖尿病 （3）冠心病 （4）慢性支气管炎
（5）胃炎 （6）胃溃疡 （7）其他（请注明）________________
7.您家庭的人均年收入是多少？
（1）5000 元及以下 （2）5000—10000元 （3）10000-15000 元 （4）15000元及以上
8.您觉得您家的经济状况在当地处于什么水平？
（1）非常高 （2）比较高 （3）一般 （4）比较低 （5）非常低
二、调查内容
1.您患小病（不需要住院）时，您是否去医院看病？
（1）去 （2）不去（选“不会”，跳过第 2 题。）
2.您通常到哪个医院看病？
（1）个体诊所 （2）村卫生室
（3）乡镇卫生院 （4）区（县）医院 （5）市及以上医院
3.您患大病（需要住院）时，您是否去医院看病？
（1）去 （2）不去（选“不会”，跳过第 4 题。）
4.您通常到哪个医院看病？
（1）乡镇卫生院 （2 区（县）医院
（3）市及以上医院 （4）省外医院
5.您患慢性病（病情严重，需要住院）时，您是否去医院看病？
（1）去 （2）不去（选“不会”，跳过第 6 题。）
6.您通常到哪个医院看病？（1） 乡镇卫生院 （2）区（县）医院
（3）市及以上医院 （4）省外医院
7.您了解新型农村合作医疗的报销制度吗？
（1）十分了解 （2）基本了解
（3）了解一点 （4）完全不了解 （5）说不清楚
8.您知道新农合的报销制度包括下列哪些内容吗？（多选）
（1）保费标准 （2）报销起付线 （3）门诊费用报销比例 （4）住院费用报销比例
（5）报销封顶线 （6）大病费用标准 （7）大病费用报销比例和额度
（8）报销的病种（即哪些疾病可以报销） （9）药品报销种类 （10）报销的程序
9.您觉得自己对报销制度的了解程度会影响您对不同等级医院的选择吗？
（1）会 （2）或多或少有一点 （3）不会 （4）说不清楚
10.您认为新农合报销制度对您的就医行为有影响吗？
（1）有非常大的影响 （2）有比较大的影响 （3）一般
（4）影响较小 （5）没有影响 （6）说不清楚
11.您觉得报销金额会影响您的就医行为吗？
（1）会 （2）或多或少有一点 （3）不会 （4）说不清楚
12.因为新农合的资金有限， 难以全部报销医疗费用， 但是您认为新农合应该首先报销什么？
（1）药品费用 （2）门诊小病 （3）门诊大病 （4）住院费用
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