上海居民健康情况问卷调查表
编号__________ 填表人____________________
填表日期______年____月____日
注：请在□内打√或在__上填写
一、一般情况
1. 性别________ 年龄________ 职业________
2. 文化程度 A 小学或以下□ B 初中□ C 高中及高职□
C 本科□ D 研究生及以上□
3. 家庭年总收入 A 5万以下□ B 5-15万□ C 15-30万□ D 30万以上□
4. 家庭住址______________区______________镇/街道______________路___________号
(请最好详细填到小区地址)
在目前住址的居住时间 A 半年以内□ B 半年到1年□ C 1-2年□
E 2-5年□ F 5年以上□
若居住时间小于1年，请填写搬迁前地址
______________区______________镇/街道______________路___________号
5. 工作地址______________区______________镇/街道______________路____________号
在目前的时间 A 半年以内□ B 半年到1年□ C 1-2年□
E 2-5年□ F 5年以上□
二、生活习惯
1. 本人饮酒习惯 A 不饮□ B 偶尔□ C 经常□
啤酒□ 黄酒□ 白酒□ 红酒□ ____次/周____两/次
是否曾戒酒 A 是□ (已戒____月) B 否□
2. 本人吸烟习惯 A 不吸□ B 偶尔□ C 1-10支/日□
D 11-20支/日□ E 20支以上/日□
是否曾戒烟 A 是□ (已戒____月) B 否□
是否被动吸烟 A 是□ B 否□
(注：指每周至少一天内15分钟以上暴露于吸烟者呼出的烟雾口)
3. 配偶吸烟习惯 A 不吸□ B 偶尔□ C 1-10支/日□
D 11-20支/日□ E 20支以上/日□
4. 家人吸烟情况 A 无□ B 有□
5. 饮食习惯 A 素食为主□ B多食动物性食物□
水果、蔬菜 A 常吃，每天___次 B 一般，每周___次 C 少，每月___次
乳制品 A 常吃，每天___次 B 一般，每周___次 C 少，每月___次
海产品 A 常吃，每天___次 B 一般，每周___次 C 少，每月___次
6. 每周吃煎炸、烟熏或烧烤食品的次数 A 不吃□ B 1-2次□ C 大于2次□
7. 饮茶习惯(指几乎每天饮茶) A 是□ B 否□
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