上海居民健康情况问卷调查表(3)
5．本人直系亲属有无神经系统疾患或精神疾病 A 无□ B 有□
(疾病名称_________________________)
6. 6个月内是否感冒 A 否□ B 是□
是否发烧(＞38℃) A 否□ B 是□
7. 6个月内是否有未知原因的持续嗓子疼、咳嗽等 A 否□ B 是□
8. 6个月内是否有任何自觉不良症状(包括身体与心理不良反应等)
A 否□ B 是□(症状描述_____________________________________)
9. 6个月内是否患任何疾病 A 否□ B 是□(疾病名称________________)
10. 是否服用任何药物 A 否□ B 是□(药物名称________________)
11. 1年内是否接触杀虫剂 A 否□ B 是□(杀虫剂名称________________)
12. 1年内是否接触有毒有害物质 A 否□ B 是□(种类_7045___时间_______)
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