B1. 您选择本医院就诊的原因是：（可多选） 

□医疗技术高     □服务态度好    □交通便利     □知名医院     □医疗设备好 

□经人推荐       □医院环境好    □医生可靠     □其他               . 

B2. 您来本院就诊的次数： 

□1次    □2-4 次     □很多次（5次及以上） 

B3. 一般而言，您和医生交流谁先主动： 

□您先主动介绍疾病情况     □医生主动与您沟通您的情况 

B4. 您在就诊时，会向医生表达对疾病的担忧或者就诊忧虑情绪： 

□没有谈到    □很少     □一般     □比较多    □很多 

B5. 您在就诊时，会向医生表达希望尽快治疗、康复的心情： 

□没有谈到    □很少     □一般     □比较多    □很多 

B6. 您与医生的熟悉程度如何： 

□完全不熟悉     □不太熟悉     □一般    □比较熟悉    □非常熟悉 

有过本院就诊经历的，请填写 B7-B13的问题。 

B7. 经过与医生交流，您对以下哪些内容已经有了清楚了解：（可多选） 

□疾病病因   □疾病症状   □治疗方案    □药物信息    □治疗费用    □康复保健 

B8. 医生有关心过您的不安情绪： 

□没有    □很少     □一般     □比较多     □很多 

B9. 医生有鼓励您，增强您对疾病痊愈的信心： 

□没有    □很少     □一般     □比较多     □很多 

B10. 医生有用通俗易懂的语言解释疾病相关的信息，让您能够清楚了解： 

□完全不符合     □不太符合     □一般    □比较符合    □非常符合 

B11.  医生向您了解疾病、个人情况时，您会非常配合、坦率地告知医生： 

□完全不符合     □不太符合     □一般    □比较符合    □非常符合 

B12. 您与医生交流时的环境是私密不受人打扰的： 

□完全不符合     □不太符合     □一般    □比较符合    □非常符合 

B13. 就诊过程中，医生总是非常繁忙，没有充足的时间与您交流： 

□完全不符合     □不太符合     □一般    □比较符合    □非常符合 

 三、  就诊满意情况（请根据您的实际情况，在方框内打勾“√”） 

  很不同意  较不同意  一般  同意  非常同意 

C1.我完全信任我的医生           

C2.我相信主治医生的能力，技术可靠           

C3.我相信这家医院能将我照料好           

C4.我对医生的交流互动感到满意           

C5.我对医生技术能力感到满意           

C6.我对医院的设施配备感到满意