年人生活状况及其对长期护理需求情况，现特向您发放此调查问卷，希望能获得您的宝贵意见。本表 的填写采取无记名方式，所搜集的资料只作为数据进行学术研究，不对外公开，并且严格保密，请您 在填表时不要有任何顾虑。谢谢您的真诚合作！66289

请您在所选答案上打勾

A 基本状况 A1 性别： 1.  男 2.  女

A2  您今年多大年龄？

A.60-69 岁 B.70-74 岁 C.75-79 岁 D.80 岁以上

A3  您受教育的程度？

1. 小学以下 2.  小学 3.  初中 4.  高中 5.  大专及以上

A4  您的婚姻状况？

1. 有配偶

2. 无配偶

A5 您分别有几位儿女？ 儿 女

A6  您是否与子女同住？

1.是 2.  否

A7  您退休之前主要从事什么工作（职业）？

1. 专业技术人员/医生/教师

2. 行政管理

3. 一般职员/服务人员/工人

4. 自由职业者

5. 农民

6. 家务劳动

7. 军人

8. 无业人员

9. 其他（请注明） -

B  长期护理客观需求（与附表结合）

B1  过去一个月您哪些活动有困难？（多项选择）

1. 吃饭

2. 穿衣

3. 洗澡

4. 简单家务

5. 上下楼梯

6. 乘公共交通工具

7. 室内行走

8. 上厕所

9. 上下床

10. 以上都没有

B2 您有下列症状吗？（多项选择）

1. 高血压

2. 心脏病

3. 癌症

4. 丧失视力

5. 丧失听力

6. 肢体残疾

7. 半身不遂

8. 其他

9. 以上都没有

C  长期护理主观需求

C1 您是否需要长期护理？

1.非常需要 2.有时需要 3.完全不需要

C2 您需要哪种长期护理服务？（多项选择）

1.资金补助文献综述

2.专业医护人员的护理

3.日常生活辅助（例如，洗澡、吃饭）

4.常规保健服务（例如，上门体检）

5.实物提供（例如，轮椅租借）

6.家政服务（例如，打扫卫生、做饭）

7.协助出行

8.其他

C3 您倾向于下列哪一种长期护理模式？