独居老人调查问卷表
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完成相关原因备注：____________________________________________
第一部分：个人资料
1、请说明您的性别？（ ）
A、男 B、女
2、请问您今年多少周岁？ _______周岁
3、请问您独居原因？（ ）
A、丧偶 B、离异 C、一直未婚
D、其他（请注明）________________________
4、请问您的最高学历？（ ）
A、未受正式教育 B、小学 C、初中
D、高中（包括职业高中）或中专（包括职业中专）
E、大学 F、其他（请注明）____________________
第二部分：护理状况
5、请问您现在的生活中是否有人护理？ （ ）
A、有 B、没有 C、时而有时而没有
6、请问您最希望得到满足的是哪个护理需求？ （ ）
A、精神护理需求 B、医疗护理需求 C、日常生活照顾需求
D、其他（请注明）_____________________
7、请问有专门的护理人员为您提供护理服务过吗？ （ ）
A、有（请从第8题继续） B、没有（请从第9题继续）
8、护理员提供的护理水平程度您满意吗？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
9、您是否有较严重的慢性疾病或残病？ （ ）
A、有，有几种？_______ B、没有
10、您觉得请护理员的话经济负担怎样？ （ ）
A、非常重 B、比较重 C、一般 D、不太重 E、不重
11、您对医疗照顾满意程度如何？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
12、您对自己的健康状况满意吗？ （ ）
A、满意 B、较满意 C、一般 D、较不满意 E、不满意
第三部分：社会交往及帮助评估
13、在过去的一周您曾与人（包括朋友、亲戚或其他人）通电话吗？（不论是您打出或者是人家打给您） （ ）
A、两次以上 B、两次 C、一次
D、一次也没有（请从第15题继续）
14、与您通过电话的是谁？（可多选） （ ）
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