我是历史文化旅游学院社会工作专业2012级的学生，为了全面了解老年人社区参与的状况，明晰老人社区参与过程中的问题，我们组织了这次的调查。希望能够得到您的支持和协助。

本次调查将按照国家规定做到严格保密，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况在合适的答案上打√，或者在      中填写。71662

衷心感谢您的支持和协助！

祝您身体健康，家庭美满！

1、 姓名:_______

2、 您的性别：______

3、 您的年龄：______岁

4、 居住形式：

① 夫妻同住  ② 独居  ③ 子女同住  ④ 其他_______

5、 子女情况：______个

6、 文化程度：

① 小学及以下  ② 初中  ③ 高中或中专  ④ 大专及以上

7、 员：论文网

① 是  ② 否

8、您目前的职业或退休前的职业：

① 生产运输工人及有关人员      ② 服务业人员       ③ 政企事业单位人员

   ④ 商业人员                    ⑤ 个体经营人员     ⑥各类专业技术人员

   ⑦其他职业___________

9.您是否参加过社区活动？

① 是  ② 否

10.您了解社区活动的程度

① 完全了解   ② 比较了解   ③ 一般  ④ 比较不了解  ⑤ 完全不了解

11.您的参与意愿

① 非常想参与   ② 比较想参与   ③ 一般  ④ 比较不想参与  ⑤ 非常不想参与

12.您是否有参与时间

① 完全充裕  ② 比较充裕  ③ 一般  ④ 比较不充裕  ⑤ 非常不充裕

13.您家人是否支持您参与社区活动？

① 支持  ② 不支持

14.您是否想加入到某一关心社区事务的组织中来？

① 是  ② 否