们是学院社会工作的专业的学生，正在进行一项关于城乡老年人集中养老意愿的调查活动，希望得到您的支持。集中养老，简而言之就是不和您的子女亲人住在一起，和其他的老年人在一起生活的养老方式。此次调查是为了了解城乡老年人对集中养老的接受程度的差异性及其影响因素，从而使集中养老得到更好地发展。本问卷不涉及您的姓名和联系方式等信息，只需根据您的实际情况或认识，在符合的选项上打√即可，您的回答仅用于统计分析，同时我们会按国家法律规定，严格保密，请您放心作答，谢谢合作！74941

1。您的性别？

①男            ②女

2。您的年龄？

①55-59         ②60-64         ③65-69         ④70-74          ⑤75以及上

3。您的婚姻状况？

①未婚          ②已婚          ③离异          ④丧偶

4。您的文化程度？

①小学及以下     ②初中     ③中专或高中     ④大专或本科     ⑤本科以上

5。您的职业？

①政企事业单位负责人    ②政企事业单位工作人员    ③各类专业技术人员   ④商业\服务业人员      ⑤个体经营人员     ⑥自由职业    ⑦农民    ⑧其他___________

6。您有几个子女？（如选择①，则跳过下一题）论文网

①0个         ②1个         ③2 个         ④3个         ⑤4个及以上

7。您的子女中有几个男孩？

①0个         ②1个         ③2个         ④3个         ⑤4个及以上

8。您现在的居住形式？

①和子女、配偶同住     ②和配偶同住     ③和子女同住     ④住在亲友家     ⑤独居

9。您目前的身体状况？

①非常好，还能照顾别人                ②比较好，不需要他人照顾

③一般，很少需要他人照顾              ④比较差，经常需要他人照顾

⑤非常差，生活无法自理

10。您家庭目前的人均月收入？

①低保线及以下    ②低保线—1000    ③1000—3000    ④3000—5000    ⑤5000以上

11。您当前的主要经济来源？（可多选）

①本人（工资、退休金等）          ②子女赡养          ③亲戚朋友帮忙 

④政府救助、政府福利          ⑤股分红利、房屋租金          ⑥其他_____________

12。您对目前的生活满意吗？

①非常满意      ②比较满意      ③一般      ④不太满意      ⑤非常不满意

13。您在家庭中的地位？

①非常受尊重     ②比较受尊重      ③一般      ④不太受尊重      ⑤非常不受尊重

14。您了解集中养老吗？

①非常了解        ②比较了解        ③一般        ④不太了解       ⑤非常不了解