所在地居民信任我 ① ② ③ ④ ⑤

二、您对基层首诊的认知（请您在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”）

判断内容 很不

认同 不太认同 一般 比较认同 完全

认同

基层医疗机构主要为居民提供常见病多发病的治疗、预防保健等基本医疗卫生服务 ① ② ③ ④ ⑤

“基层首诊制”是指通过医保差异化支付、基本用药衔接、专家坐诊、基层签约等政策引导参保人在患病时（急诊除外）先去基层医疗机构就诊，否则减少医保报销比例的制度 ① ② ③ ④ ⑤

“基层首诊”是形成科学合理就医秩序、促进基本医疗卫生服务公平可及的重要手段 ① ② ③ ④ ⑤

当前的基层医疗机构有能力承担居民常见病多发病的诊疗任务 ① ② ③ ④ ⑤

三、您对基层首诊的态度及意愿

11。您作为首诊医生承担基层首诊工作的意愿：

①很不愿意       ②不太愿意       ③一般     ④比较愿意     ⑤非常愿意 

13。根据您对所在辖区居民的判断，当在基层首诊与直接去大医院就诊的医保报销比例差距多大时，居民在患常见病、多发病时愿意先去基层医疗机构就诊：

①10～20% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费40～50元 

②20～30%，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费50～60元

③30～40% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费60～70元

④40～50% ，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费70～80元

⑤50%以上，即若医疗服务价格为100元，去基层首诊自费30元，直接去大医院就诊自费80元以上

⑥无论社区首诊的报销比例有多高居民都不愿意去就诊

14。如果您承担基层首诊的工作，请您根据自身情况在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”

判断内容 很不

同意 不太

同意 一般 比较

同意 完全

同意

我有能力承担首诊医生的工作 ① ② ③