浙江省农村老年人健康需求的调查研究你好，我们是大学公共事业管理专业的学生，为了解浙江省农村老年人的健康需求，特开展此调查。此调查为匿名调查，调查结果仅作为研究分析使用。请在要选择的选项上打勾，谢谢您的合作！88419

一：基本信息

1、 您的性别为

A、男  B、女

2、 您的年龄为

A、60-69岁  B、70-79岁 C、80-89岁 D、90岁及以上 

3、 受教育程度

B、不识字或识字较少  B、小学 C、初高中 D、大学及以上 

4、您的婚姻情况

A、有配偶  B、丧偶  C、离异    D、未婚

5、您的家庭居住情况论文网

A、独居  B、与配偶居住  C、与子女居住  D、与孙辈居住

6、您的年收入是（包括子女给的钱）：

A、 2500及以下  B、2501-3500元 C、3501-4500元  D、4501-5500元  E、5501-6500元F、6501及以上

7、您每年用于医疗方面的支出大约是多少？（以人民币计算）（用于医疗方面支出包括看病、买药等方面）

A、500以下  B、500-1000  C、1000-2000  D、2000-3000  E、3000-4000 

F、4000以上

二、健康状况

1、您患有以下哪几种慢性病？（若无则选“L”）

A、高血压 B、冠心病 C、骨关节病D、脑血管病 E、糖尿病 F、肝炎/肝硬化 G、哮喘或慢支 H、高脂血症 I、心脏病 J、慢性胃肠道疾病 K、白内障 L、无

2、您感觉您的健康状况

A、很好 B、好 C、较好D、一般 E、较差 F、很差

3、您的生活自理能力

A、完全能自理 B、部分不能自理  C、大部分不能自理 D、完全不能自理

三、社会卫生需求

1、您办理的是何种医疗保障（多选）

A、新型农村合作医疗     B、商业医疗保险   C、没有办理

2、您希望所在居住地提供以下哪几项健康相关服务（多选）

A、健康咨询和评估     B、健康体检   C、健康管理计划 D、上门护理 E、健康教育 F、去大医院看病负责联系

3、您对所在居住地所提供的健康相关服务的满意度是：（在相应选项处打勾“√”）

序号 内容描述 非常满意 比较满意 中立 不满意 非常不满意

3-1 对所居住地区医院

或卫生站的医疗卫生环境

3-2 对所居住地区医院或卫生站的医疗技术水平

3-3 对所居住地区医院或卫生站的医疗服务态度

3-4 对所居住地区医院或卫生站的收费

3-5 对所居住地区医院或卫生站的医疗设施

4、对于养老，您更愿意选择

A、居家养老 B、机构养老 C、社区养老

四、精神慰藉需求（在相应选项处打勾“√”）

序号 内容描述 非常需要