功能性评估访谈表（教师版）—改编

学生姓名：              访谈日期：         

评估者：                受访者：

问题行为：过分亲近他人（1、在无任务要求下，靠在他人身上超过30秒。

2、在无任务要求下，牵着他人的手超过30秒。88823

3、在无任务要求下，将脸凑近他人的脸的距离小于10cm）

1、学习生活作息与问题行为的可能联系（根据实际情况在代表出现的频率性的数字上画○

时间 任务与活动 出现问题行为的频率

低              高

具体表现形式

到校至早读前 1    2    3    4    5

早读至做操期间 1    2    3    4    5

排队做操 1    2    3    4    5

做操完之后回教室 1    2    3    4    5   

课堂 1    2    3    4    5

课间10分钟 1    2    3    4    5

午饭时间 1    2    3    4    5

午休时间 1    2    3    4    5

2、问题行为的可能前因（根据实际情况在一项或者多项后面打√）

个体自身因素 诱发行为产生的环境前提论文网

感官刺激      结构化活动     

饮食情况      社会孤独     

技能缺失      任务过多或不足     

自我控制能力弱    同伴在场       

其他      其他       

3、确定问题行为产生的结果（根据实际情况在一项或者多项后面打√）

得到的好处 逃避的项目

老师关注      老师批评     

感官满足      讨厌的同伴     

同伴关注      学习任务     

喜欢的活动      体力劳动     

其他      其他     

4、曾经采用过的干预方法（如有，则在以下相关项目前打√）

调整座位                下课留下          告诉家长                老师批评