居家养老服务机构调查问卷
大学 “居家养老服务市场化供给机制研究”课题组论文网
一、基本情况
A.1成立时间：_______年_______月；投入资金_________元，主要来源：____________
（1）个人出资 （2）股东出资 （3）政府出资
（4）个人和政府共同出资 （5）其它（请注明）________________________
A.2总占地面积：_________平方米；来源：____________
（1）自有房产 （2）租赁，自付房租 （3）租赁，政府补贴房租
（4）政府无偿提供 （5）其它（请注明）____________________________
A.3运行模式：
（1）民办民营 （2）民办公助 （3）公建民营 （4）公办民营
（5）公办公营 （6）其他（请注明）________________________
A.4（1）是否进行民非或工商注册？ ①是 ②否
（2）是否加入了相关行业协会？ ①是 ②否
A.5在上一年的评估中得到的评定等级为？
（1）AA级 （2）AAA级 （3）AAAA级 （4）AAAAA级
（5）未参评 （6）其它（请注明）_________________
A.6（1）配备的功能室有：_________________（多选）
①餐厅 ②阅览室 ③棋牌室 ④运动健身房
⑤医疗保健室 ⑥休息室 ⑦其它（请注明）___________。
（2）是否有其他室外健身娱乐场所？ ①是 ②否
A.7共有工作人员_________人；其中管理人员_________人，服务人员_______人，其他人员_________人。
A.8服务人员中，专职_________人，兼职_________人；女性_________人，男性_________人；大专及以上学历________人；50岁及以下________人；持有相关职业资格证书的_________人。
A.9是否定期对服务人员进行专业技能培训________？
（1）是，频率为每（周/月/年）________次 （2）否
A.10（1）是否给所有服务人员缴纳“五险一金”？
①是 ②否 ③未缴纳“一金” ④其它（请注明）__________________
（2）除去“五险一金”外，服务人员的月平均工资为_________元。
A.11服务人员在本机构平均持续工作时间是？
（1）3个月 （2）3-6个月 （3）6个月-1年 （4）1-2年 （5）3年以上
A.12上年度收入总额为_________元，其中：
①政府补贴或奖励_________元； ②养老服务收费_________元；
③社会捐赠_________元； ④其它_________元。
A.13上年度支出总额为_________元，其中：
①人员工资支出_________元； ②社会保险支出_________元；
③基础设施建设及日常经营支出_________元； ④缴税支出_________元，
⑤其它_________元。
A.14成立以来总体盈利状况：
（1）亏损较多 （2）略有亏损 （3）盈亏持平 （4）略有盈利 （5）盈利较多