居家养老服务机构调查问卷(2)
二、居家养老服务供给情况
B.1提供的居家养老服务覆盖了__________（个）社区/村，上年服务人次约_______人次。
B.2服务对象的基本情况：
（1）服务的老年人数量共_________人，其中，政府购买服务对象_________人，非政府购买服务对象_________人；
（2）性别：①男性_________人；②女性_________人；
（3）年龄段：①60-70岁_______人；②71-80岁_______人；③80岁以上_____人；
（4）自理能力：①生活完全不能自理_________人；②生活部分不能自理_________人；③生活完全能够自理_________人。
B.3提供的居家养老服务内容、收费及政府补贴情况
类 别 服务项目 是否提供 收费标准
（注：免费填0） 政府补贴标准
（注：无补贴填0）
是 否
生活照料 助餐服务
家政服务
帮助洗澡
帮助购物或缴费
医疗护理 健康讲座
陪同就医
康复治疗
长期照料
陪同住院
上门看病
精神慰藉 定期电话探访
定期上门探访
专业心理疏导
文化娱乐
社区阅览室
老年文体活动
健身设施
老年课堂/大学
法律援助 法律咨询和文权
诉讼代理
B.4 目前机构享受政府的优惠政策情况：
（1）场地提供：①有 ②无
（2）房租补贴：①有，____________元 ②无
（3）运营补贴：①有，____________元 ②无
（4）购买设施补贴：①有，____________元 ②无
（5）床位补贴：①有，____________元 ②无
（6）水电气价格优惠：①有，____________元 ②无
（7）税收减免： ①有，____________元 ②无
（8）免费培训服务人员：①有，频率为每（周/月/年） 次 ②无