亲爱的家长：

       您好！我是大学教育学院特殊教育系学生，本人正在做一项关于体育游戏对自闭症儿童主动性语言影响的干预研究。在专业导师的帮助下，为新新精心设计了一系列体育游戏教学内容。如果您对研究内容有任何的异议或建议，请及时与我联系。我会对本次的实验过程用相机进行记录，为以后的数据分析做准备，但绝对不会公开播放。研究完成后一切关于孩子的资料都将以匿名形式呈现。

本研究将于年09月到年11月进行，历时2个月，期间每周的体育课上对其进行体育游戏干预教学，共15次课。现在恳请您支持本次研究，期望您同意您的孩子参加此次研究。若您对本次研究有任何的疑问都可以随时联系我们，我们也将为您详细地分析。如果您同意您的孩子参与本次研究，请在后面签上您和孩子的名字，衷心感谢您的合作。

通过对本研究的了解，本人同意孩子（      ）参与体育游戏对自闭症儿童主动性语言影响研究，并且承诺在本次研究中积极配合老师与研究人员的工作，如有疑问，请及时与我们联系。

                                                       家长签字：

                                                       日    期：

                                                       大学教育学院

附录2：

                         自闭症儿童基本情况调查表

       填表人：                                          填表日期：

姓名 性别 年龄

出生年月 学校/机构 年级

自闭症程度 联系方式 家庭地址

出生情况： 

1、出生方式＿＿  ○早产  ○难产  ○顺产  ○剖腹产 

2、出生时是否患病＿＿  ○是 ○否 

3、出生胎次：＿＿ 

早期发展： 

1、转身＿＿个月；坐＿个月；站立＿＿岁＿＿个月：行走＿岁＿个月 

2、何时发现具有孤独症行为＿＿＿＿ 

3、何时诊断为孤独症＿＿＿＿   

基本能力： 

1、运动能力＿＿○正常○异常  2、语言能力＿＿ ○正常 ○异常 

3、认知能力＿＿○正常○异常  4、社交能力＿＿ ○正常 ○异常 

5、情绪行为问题＿＿○正常○异常 

6、兴趣与爱好是什么＿＿＿＿ 

7、主要喜欢的体育游戏是什么＿＿＿＿ 

1、父亲姓名：＿＿＿＿母亲姓名：＿＿＿＿ 

2、父亲文化程度于职业：＿＿＿＿母亲文化程度与职业：＿＿＿＿