农村老年人生活质量调查问卷表
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一、基本信息
1. 您的性别
A.男 B.女
2. 您的年龄
A.60~69岁 B.70~79岁 C.80岁及以上
3. 您的文化程度
A.未受过正式教育 B.小学 C.初中 D.高中及以上
4. 您的政治面貌
A.中G员 B.民Z派 C.群众
5. 您的婚姻状况
A.已婚且配偶健在 B.离婚 C.丧偶 D.未婚（跳答6）
5.1您是否有子女
A.有，有 个儿子， 个女儿 B.没有（跳答6）
5.2您的子女是否都已经成家
A.是 B.否
6. 您现在的居住方式是
A.独自一人 B.仅与老伴同住 C.与子女同住 D.与孙子女同住 E.在福利院/敬老院居住 F.其它（请注明）
二、经济支持
7. 当前，您的最主要收入来源是
A.低保 B.务农 C.打工 D.个体经营 E.子女供养 F.亲友接济
G.社会养老保险金 H.其他（请注明）
8. 过去的一年，您的月均总收入约为多少（包括子女供养、政府补贴、亲友馈赠、保险金、务农、务工等各类财产收入）
A.500元以下 B.500~1000元 C.1000~2000元 D.2000元以上
9. 过去的一年，您的月基本生活消费支出约为多少
A.500元以下 B.500~1000元 C.1000~2000元 D.2000元以上
10. 您觉得自己的经济状况属于下列那种情况
A.很宽裕 B.比较宽裕 C.大致够用 D.有些困难 E.很困难
11．你觉得今年的生活水平比去年有没有提高
A.有提高 B.差不多 C.下降了 D.不好说
12. 您对自己当前的经济现状是否满意
A.是 B.否 C.不好说
三、生活照料
13. 您觉得自己目前的身体状况如何
A.非常健康 B.比较健康 C.一般 D.不太稳定 E.很差
14. 您平时能照料好自己的生活吗
A.完全能（跳答15） B.大部分能 C.基本能 D.基本不能 E.完全不能
14.1如果不能完全照顾自己的生活，是谁在照料您的生活
A.老伴 B.子女 C.孙辈 D.其他亲戚 E.保姆/钟点工 F.养老院社区
G.无人照顾 H.其他（请注明）
15. 您体检的状况
A.一年体检一次 B.若干年体检一次 C.从来不体检
16. 日常生活中如果患病，您通常的处理方式是
A.自己配药 B.去私人诊所 C.去医院看病 D.不理会、忍着
17. 在过去一年中，您的医疗费用支出主要来自
A.个人及配偶 B.子女 C.新农合 D.政府救济 E.集体资助 F.其他（请注明）
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