初中留守儿童长处与困难问卷
1、个人信息
（1）性别： （2）年级：
（3）父母外出打工情况 ：
A、父亲外出打工；B、母亲外出打工；C、父母双方均外出打工；
D、父母双方均未外出打工
（4）父母外出打工时间（父母未出外打工者可不填）：
A、一年以内；B、一年至三年；C、三年至五年；D、五年以上
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不符合 有点符合 完全符合
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请根据你过去半年内的经验与事实，选择你觉得合适的答案，并把它填在题前的括号内。（情绪与行为问题量表）
（ ）1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受。
（ ）2.我不能安定，不能长时间保持安静。
（ ）3.我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
（ ）4.我常与他人分享东西(食物、玩具、笔)。
（ ）5.我觉得非常愤怒，常发脾气。
（ ）6.我经常独处，我通常独自玩耍。
（ ）7.我通常依照吩咐做事。
（ ）8.我经常担忧，心事重重。
（ ）9.如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙。
（ ）10.我经常坐立不安或感到不耐烦。
（ ）11.我有一个或几个好朋友。
（ ）12.我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事。
（ ）13.我经常不快乐、心情沉重或流泪。
（ ）14.一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我。
（ ）15.我容易分心，我觉得难以集中精神。
（ ）16.我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
（ ）17.我会友善地对待比我年少的孩子。
（ ）18.我常被指责撒谎或不老实。
（ ）19.其他小孩或青少年常作弄或欺负我。
（ ）20.我常自愿帮助别人(如父母、老师、同学)。
（ ）21.我做事前会先想清楚。
（ ）22.我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西。
（ ）23.我与大人相处比与同辈相处融洽。
（ ）24.我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓。
（ ）25.我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。
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