小学生亲子依恋问卷调查表
一、个人一般情况：1、出生日期： 年
2、年级： ①三年级； ②四年级； ③五年级； ④吹冰年级
3、性别： ①男； ②女
4、名字： 论文网
5、家庭所在地： ①农村(包括乡镇 )； ②县城； ③城市
6、父亲文化程度： ①初中以下； ②初中； ③高中、中专； ④大专； ⑤本科及本科以上
7、父亲外出打工或常年在外地工作： ①是； ②否
8、母亲文化程度： ①初中以下； ②初中； ③高中、中专； ④大专； ⑤本科及本科以上
9、母亲外出打工或常年在外地工作： ①是； ②否
二、亲子依恋问卷1
请认真阅读下面的句子，看看在每道题的前后分框中的两句话，哪一句最符合你的情况，然后对这句话是“完全符合”你的情况，还是“有点儿符合”。做出选择，在相应的数字上打“√”。答案没有对错。为了保证科学研究的准确性，请如实填写。
1、我伤心的时候去找妈妈。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
2、我认为妈妈没有认真听我讲话。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
3、我担心妈妈不是真的爱我。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
4、我不想把我的真实想法和感受告诉妈妈。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
5、我发现需要帮忙时，很难指望得到妈妈帮忙。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
6、我觉得妈妈真正了解我。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
7、我不太信任妈妈。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
8、高兴的事向妈妈说不说都一样，无所谓。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
9、当妈妈在身边时，我感觉很好。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
10、我担心当我需要妈妈时，妈妈不在。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
11、我希望和妈妈更亲密一些。
①完全符合 ②有点符合 ③有点不符合 ④完全不符合
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