fluent液氨泄漏风险分析及防范设计(3)
5月7日上午11时，受伤人员中,共8人重度中毒（其中3人切开喉管治疗），14人中度中毒，4人住院观察。
截止5月14日，已有28名中毒者9人处于重症状态,9人处于中症状态,10人留院观察。
事故发生后，阜阳市政府组成安监、质监等部门参加的调查组，对事故进行调查，事故阀门委托合肥通用机械研究院进行鉴定。省安监、质监、环保、卫生等部门派人赶赴现场指导事故调查和伤员抢救工作。
二、事故调查
（一）工厂情况
安徽昊源化工集团有限公司始建于1970年，由原阜阳化工总厂改制而成，是股权结构多元化的大型化工企业。公司下设塑业、制气、机械制造等四个子公司，占地面积52万平方米，员工1400余人，拥有总资产6.83亿元，主要产品有尿素、碳酸氢铵、甲醇、吗啉以及余热发电30MW和塑料编织袋等。是一个典型的危险化学品生产经营企业。
该公司原生产能力为：尿素合成氨系统（18万吨/年液氨联产7万吨/年甲醇，含1台400米3液氨球罐）。已取得危险化学品生产许可。
（二）新建、扩建项目情况
2005年来该公司进行生产新建与扩建，其中40万吨/年尿素生产装置（含20万吨/年尿素生产装置一套、2台6M50压缩机、650米3液氨球罐2台、φ1800氨合成系统一套，在建的φ1600甲醇合成系统一套、变压吸附脱碳装置和脱硫装置各1套）。该建设项目已完成20万吨/年的尿素的投产，项目已签订安全预评价合同，未进行安全设施设计、竣工安全验收、试生产方案未进行备案。
液氨球罐群属于40万吨/年尿素生产装置技术改造项目内容。包括：2台650米3液氨球罐和附属液氨管线。
（三）设计、制造、安装、使用情况
该套液氨管道系统是安徽昊源化工集团有限公司设计室设计（有管道设计许可，证号：SPG皖007-08），江苏江都市侨台工业设备安装公司安装（安装许可证号：GAZ苏—005—07）。
该管线系统2005年8月安装，管道安装未进行安全性能监督检验。
该管线系统2006年8月方投入运行，使用未办理使用登记手续。截止事故发生共运行近9个月时间。
该岗位作业人员业经考试发证，持证上岗。
球罐设计压力2.6Mpa，设计温度-15-50℃；液氨管道设计，取液氨管道工作压力2.3Mpa，实际运行压力（查生产记录）2.2-2.3Mpa。
液氨管线直径为133mm，在管线上配有安全阀，安全阀与管道之间设有截止阀。
选用上海宏祥空调设备厂（原名：朱行阀门厂）制造的J41B-2.5-80 截止阀（Dg80，Pg25，材质为灰口铁）。同时购置的同规格型号的阀门有4只，并于2005年8月13日进行了试漏试验，2005年8月安装到系统上，安装后，系统分别进行了水压试验（试验压力3.75MPa）和气密性试验（试验压力2.875MPa），2006年8月与系统同时投入使用。
（四）事故过程
5月3日11:45左右,安徽昊源化工集团联合车间合成工段四班班长和一班班长进行交接班倒罐操作，操作结束离开现场后，行至11万变电所时（5月4日0:02分，听到氨库方向一声异常响声，2#氨罐进口管一安全阀下部截止阀阀体突然开裂，液氨泄漏。
两人发现氨泄漏后，一班班长跑到Φ1800mm合成岗位关闭放氨阀，四班班长跑到合成岗位迅速佩戴空气呼吸器到氨库关闭2#氨罐进口阀，岗位操作人员佩戴防氨毒面具关闭补充气阀，进行紧急停车处理。从泄漏发生至关闭阀门处理结束，历时约9分半钟左右，泄漏氨量约5.5米3左右，事故发生时安全阀未启跳。
事故现场位于昊源化工集团厂区西北角氨储罐区，罐区四周分别是：北部是冷却塔施工现场，西部是厂区围墙，南部是脱碳装置安装施工工地，东部是厂区空地，西北角距罐区约60米处是阜阳市水利建筑安装工程公司冷却塔施工临时工棚，冷却塔北部、南部各有一条安全疏散通道，其中南部通道被冷却塔施工土方堆积堵塞。事故当天风向为西南风，事故发生时冷却塔施工现场和工棚内共有29人。