fluent液氨泄漏风险分析及防范设计(6)
（二）事故主要原因
在制造、安装、使用等环节上的违章违规（略涉及安全生产三同时部分）。
1、管道元件设计选型错误，设计违标
（1）该管道系将合成系统液氨输送至液氨球罐的工艺管道，液氨球罐的设计压力为2.6Mpa，液氨管道的设计应当与球罐设计压力同等级或略高，而该管道截止阀的选型为Pg2.5，降低了一个压力等级。
（2）按照GB12233-1989《通用阀门铁制截止阀与升降式止回阀》规定，对阀体材料为灰铸铁的铁制截止阀的可用压力登记，标准推荐最高选用到1.6Mpa，而事故截止阀的公称压力却为2.5Mpa，公称通径为80mm。对于公称压力为2.5Mpa，公称通径为80mm的铁制截止阀，标准规定阀体材料应选用球墨铸铁或铸钢。
2、制造违标，产品质量低劣
（1）如1、（2）款所述，该截止阀制造单位违反标准，制造超过标准推荐范围之外的Pg25，Dg80的灰铸铁截止阀。
（2）按照灰铸铁最低牌号HT100的要求，事故截止阀存在碳含量超标、抗拉强度低于标准规定值、阀体实际最小壁厚小于标准规定最小壁厚、阀体壁厚不均匀等质量问题。
3、安装违规，压力管道安装未履行备案手续，安装未进行监督检验
国家质检总局《压力管道安装安全质量监督检验规则》（国质检锅[2002]83号）规定：新建、改建、扩建的压力管道（含附属设施及安全保护装置，下同）应进行安装安全质量监督检验；压力管道安装开工前，建设单位应填写《压力管道安装安全质量监督检验申报书》向地方安全监察机构办理备案手续。而该压力管道于2005年8月开始安装，工程建设单位一直没有履行安装监督检验申报备案手续，安装未经安全质量监督检验就投入运行。
4、违规使用
国家质检总局《压力管道使用登记管理规则（试行）》（国质检锅[2003]213号）规定，压力管道均应进行使用登记；新建、扩建、改建压力管道在投入使用前或者使用后30个工作日内，使用单位应当填写压力管道使用登记申请书和压力管道使用注册登记汇总表，向安全监察机构申请办理使用登记。该压力管道2006年8月投用至今，没有办理压力管道使用登记手续。
（三）事故次要原因
昊源公司和阜阳水利建筑安装公司危险化学品生产场所和施工现场管理混乱，在危险化学品危险区域设置建筑工人工棚，无关人员进入生产、施工现场，疏散通道被人为堵塞等。
五、防范对策
（一）需要肯定的工作
从另一个角度看，这起事故的应急处置是成功的。今年3月份，该企业就在事故发生地点，组织了液氨泄漏事故应急演练，演练时模拟的事故条件与这起事故形态相似，事故发生时，由于当班人员经过演练，应急处置得当，1名工人报警，1名工人关闭出口阀门，另1名工人穿上重装防化服关闭进口阀门，仅用9分半时间就制止了泄漏，否则，事故造成的伤害会更大。可以说，此是不幸中的万幸，如果应急处置时间再长一些，或应急不当，液氨会按每分钟0.4吨泄漏量向外扩散，现场33人可能无一生还。应急救援体系建设是今后特种设备安全生产工作的重要内容，真正做到防为上，救次之，戒为下。
（二）工作措施
针对这起事故暴露的问题，5月7日，省质监局与省安监局决定派出化工设计、化工工艺、化工生产、压力容器和管道检验等方面的专家组对该企业进行全面检查.省安监局对该公司做出指令，对老系统存在的隐患，采取边生产和边整改方式,5月完成管道在线检验,8月完成到期压力容器和压力管道全面检验.对新建项目立即停产和建设,补办设计、评价、验收手续和进行隐患整改。由企业拟订停产方案，阜阳市安监局监督实施。